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26-12-00 

Traumatismos de Pelvis

Dr. Pablo Cantú Dedes.

2º año. Medicina de Urgencias.

USACH. HUAP.

 

INTRODUCCION

 

La mayoría se producen por accidentes de transito, atropellos, motociclistas, pacientes proyectados fuera del vehículo y accidentes de trabajo como caídas de altura, aplastamiento por derrumbe o maquinaria pesada.

Este tipo de traumatismo destaca entre las causas más comunes e importantes de complicaciones y muerte de un paciente politraumatizado. Las fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas y representan el 2% de los ingresos de traumatología en el HJJA.

 

Frecuentemente son pacientes politraumatizados y se asocian a:

Traumatismo encéfalo craneano.  10 %.

Otras fracturas.                               7 %.

Traumatismo urológico.                  7 %.

Lesión del plexo lumbosacro.         3 %.

Politraumatizado en general.          9 %.

 

Los traumatismos de pelvis cerrados tienen una mortalidad entre 10-20%. En traumatismos de pelvis abiertos la mortalidad excede 50%.

Un impacto frontal a velocidades de 45 Km. / hora o por lateral de 25 Km. / hora, será suficiente para provocar fractura de pelvis.

El manejo multidisciplinario de este tipo de traumatismos a permitido reducir la mortalidad, permitir la movilización precoz, mejorar el manejo de la Vía aérea, disminuyendo las complicaciones, aliviando el dolor, disminuyendo los tiempos de hospitalización y mejorando los pronósticos de vida.

 

Las causas de muerte en este tipo de trauma son:

El shock hipovolémico.

La Falla multiorgánica.

La sepsis

 

Los factores que inciden en la mortalidad:

Lesión del complejo posterior.

Paciente con TEC.

Shock tipo III – IV inmanejable.

Anemia aguda.

Transfusiones múltiples.

 

ANATOMIA.

 

El anillo pelviano esta compuesto por tres huesos, dos componentes laterales, el hueso iliaco (bilateral) con sus tres partes conocidas, pubis, isquium e ilium. El tercer componente es el sacrocoxis, que cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructura le da una estabilidad intrínseca al anillo. Los potentes ligamentos que unen este anillo le confieren estabilidad y a su vez flexibilidad y capacidad de absorción de impactos.

Anatómicamente la pelvis se relaciona con vasos arteriales y venosos que se corren por la superficie ósea. El Plexo sacro esta contenido en la pelvis y varios troncos nerviosos se desplazan por fuera de la pelvis con una intima relación muscular y ósea, contiene además al recto, la vejiga, la uretra membranosa y los genitales internos en la mujer.

La articulación sacro ilíaca (complejo posterior) es el principal soporte posterior y está firmemente reforzada por los ligamentos sacro ilíacos anteriores y posteriores, iliolumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos.

La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas (complejo anterior) tienen menor importancia en la estabilidad del anillo.

Esta estructura anatómica y su configuración espacial, le permiten a la pelvis una gran estabilidad, algo de elasticidad y le  proporciona además una gran capacidad de absorber impactos. Se necesitara una desaceleración de 25 km/hora por lateral o 45 km/hora por anteroposterior para provocar fracturas pelvianas.

Complejo sacroilíaco permite la transferencia de fuerzas desde el raquis a las extremidades inferiores, para estabilidad pélvica se compone de:

     

            Anterior:

Ligamento sacroilíaco anterior.

Ligamento lumbosacro lateral posterior.

Ligamento sacroilíaco posterior.

Ligamento iliolumbar.

 

      Piso Pélvico:

Ligamento sacroespinoso, ofrece resistencia a fuerzas rotatorias externas.

Ligamento sacrotuberoso, ofrece resistencia a fuerzas rotatorias de cizallamiento.

 

El complejo posterior corresponde al conjunto de ligamentos más resistentes del cuerpo.

 

DIAGNÓSTICO.

 

El manejo inicial de todo paciente politraumatizado incluye el ABCDE del trauma en el mismo lugar del accidente, conjuntamente con una adecuada inmovilización y traslado del paciente a un centro preparado para este tipo de emergencias.

 

A la anamnesis:

Entregada por el paciente o sus acompañantes, incluso los testigos es de vital importancia para pensar en pelvis y proceder en consecuencia. Sospechar las lesiones pélvicas en pacientes inconscientes o que no cooperan. Nos brindara una idea grafica de las condiciones en el lugar del accidente, el tipo de vehículo, la intensidad de la energía, si hubo algún fallecido en el lugar, si salió proyectado del vehículo, a que altura cayo, sobre que superficie, etc. Esto nos dará un alto índice de sospecha del tipo de lesiones que nos podemos encontrar, es esencial para el diagnóstico de una fractura pelviana.

En un estudio de 1995, del HJJA, con 200 pacientes, el 45% que fallecieron por accidentes vehiculares tenían fractura pelviana en los estudios anatomopatológicos.

Las fracturas de acetábulo suelen ser producidas por accidentes de alta energía en que la fuerza se transmite al acetábulo en forma indirecta  a través de la extremidad inferior. El patrón de la fractura acetabular depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto, la magnitud y la dirección de la fuerza y calidad del tejido óseo del paciente.  Las lesiones asociadas son similares a los que se producen en fracturas pelvianas, pero además es frecuente la lesión del nervio ciático. (20%)

 

A la Inspección:

Buscaremos detalladamente heridas, erosiones, abrasiones, contusiones, deformidades, equimosis trocanteriana y/o iliaca, hematomas, acortamiento de extremidades inferiores. También nos fijaremos en el periné buscando lesiones y sangramientos anorrectales, vaginales y genitourinarios.

 

A la palpación:

Palparemos sínfisis y ramas pubianas, crestas ilíacas, articulaciones sacroilíacas, sacro, tuberosidades isquiáticas, regiones trocanterianas, buscando dolor, deformidad, impotencia funcional. Palpación bicrestal, compresión bitrocantérea,         balanceo pelviano, la contención de la hemipelvis fracturada con una mano y con la otra traccionar la extremidad, para determinar inestabilidad vertical.

Haremos tacto rectal buscando integridad, tono esfinteriano, heridas, sangre, cuerpos extraños, fragmentos óseos, y características de la próstata. En la mujer tacto vaginal buscando integridad, hematomas, prominencias óseas. Examen urológico completo.

No olvidar el examen neurológico periférico, lo más frecuente es la lesión de L5 – S1 que se produce por tracción, compresión o ablución del plexo lumbosacro, el compromiso de L5 debe hacernos pensar en luxofractura sacroilíaca, se altera la sensibilidad del dorso del pie y de la cara externa de la pierna, además de producir alteraciones motoras con paresias o parálisis del tibial anterior, extensor común de los dedos, extensor propio del 1º artejo y peroneos laterales. El compromiso de S1 en fracturas del sacro (90% asociadas a fracturas de pelvis), impide la extensión de cadera, flexión de rodilla y flexión plantar del pie, además de alteraciones sensitivas en la cara posterior de la pierna, planta y borde externo del pie, del periné y los genitales. La lesión de S2 provoca daño sensitivo en el pene, labios mayores, uretra y canal anal. Las lesiones de S2 a S5 invalidan la continencia vesical y anal. 

 

Click aqui para ver la: CLASIFICACION DE LAS FRACTURAS DE PELVIS.

 

ESTUDIO RADIOLÓGICO:

La radiografía simple es la principal herramienta en todo paciente que se sospecha una fractura pelviana, por su bajo costo, fácil disponibilidad y su fácil interpretación. Es de regla en todo paciente que ha sufrido un trauma de alta energía. Sobre el 90% de todas las fracturas pelvianas pueden ser adecuadamente diagnosticadas con la radiografía simple. Con una Rx AP podemos no observar la fractura pero es de norma según ATLS.

 

Rx anteroposterior:

De urgencia, (perpendicular) informa sobre lesiones y desplazamientos del arco anterior y posterior, observaremos la línea iliopectinea, la línea ilioisquiática, el labio anterior del acetábulo, el labio posterior del acetábulo. Permite sospechar inestabilidad, permite además lesiones de pared, columna anterior y fracturas transversas de acetábulo. Aire en la radiografía simple, en lugares no habituales puede ser útil.

 

Rx inlet:

Proyección cefalocaudal a 60º, Permite ver estado de la articulación sacroilíaca, desplazamientos anteroposteriores en sacroilíacas y pubis, arrancamientos óseos en espinas ciáticas, tuberosidad isquiática y sacro, fractura del sacro y asimetría del anillo pelviano.

 

Rx outlet:

Proyección caudocefalica a 45º, permite ver migración superior o inferior de la hemipelvis, precisar fracturas o diástasis del arco anterior, fracturas de sacro (desplazamientos, asimetrías de los agujeros sacros y alteración de las líneas arcuatas), ascenso o fracturas de las articulaciones coxofemorales y desplazamiento cefálico del complejo posterior.

Rx para estudio de acetábulo:

AP ya descrita.

 

Alar: Hemipelvis lesionada en rotación externa a 45º, se observa cresta iliaca y todo el ilion, columna posterior completa, labio anterior del acetábulo.

 

Obsturatriz: Hemipelvis lesionada en rotación interna a 45º, se observa el agujero obturador, columna anterior completa, labio posterior del acetábulo.

 

TAC:

Simple y en 3D. Es costoso y demora mucho, lo que la hace inoperante en una emergencia. Excelente método para detectar lesiones del complejo sacroilíaco, al poder observar cortes milimétricos desde L5 a cóccix. Entrega imágenes especiales del complejo posterior de la pelvis. Permite la reconstrucción de la pelvis y acetábulo en tres dimensiones. Diagnostica fracturas ocultas del sacro. Brinda información completa de fracturas acetabulares y cuerpos libres intraarticulares. Permite planificar técnica quirúrgica y evaluar la calidad de la reducción operatoria.

 

Evaluación de inestabilidad pelviana:

            Diástasis sacroilíaca mayor de 1 cm.

            Desplazamiento posterior de hemipelvis mayor a 0,5 cm.

            Desplazamiento cefálico de hemipelvis mayor a 0,5 cm.

            Diástasis del hueso iliaco o del sacro mayor a 0,5 cm.

            Diástasis de la sínfisis pubiana mayor a 2,5 cm.

            Fractura desplazada del arco posterior.

            Arrancamiento óseo en la espina ciática.

            Avulsión de la apófisis transversa de L5.

            Fractura del fémur ipsilateral (cadera flotante).

            Fractura del acetábulo.

 

Angiografía: Permite diagnóstico efectivo exacto y eventual tratamiento de embolización. Del total de pacientes con fracturas de pelvis solo 7 – 11% requerirán una embolización. En ningún caso se considera tratamiento definitivo para la hemorragia. El uso de arteriografía con embolización se desarrolló en 1970, evita la contaminación del espacio retroperitoneal asociado a la ligadura de los vasos sangrantes. Preserva el efecto tapón del espacio retroperitoneal. Sin embargo, la arteria sangrante es identificada solamente en el 10 -15% de los pacientes que tienen una disrupción pélvica severa. Es un procedimiento difícil y no exento de complicaciones y en nuestro medio por sus requerimientos técnicos no está disponible en la mayoría de nuestros hospitales.

 

Lavado peritoneal diagnostico: prácticamente en desuso, baja especificidad, no ayuda en hemorragias retroperitoneales.

 

RMN:

Aún no ha sido definido su rol en disrupciones graves del anillo pelviano.

 

COMPLICACIONES.

 

Los pacientes que han sufrido fracturas pelvianas de alta energía, frecuentemente se acompañan de lesiones del aparato genitourinario, intestinales, vasculares y neurológicas que complican el tratamiento e incrementan la morbimortalidad.

 

Lesiones genitourinarias:

Es la complicación más frecuente 10-15%. Puede variar desde hematuria microscópica a lesiones de uretra o vejiga y menos frecuentemente ureterales y renales. La lesión puede ser causada por traumatismo directo, fragmentos óseos y fuerzas de tensión o presión que ocurren durante la deformación del anillo pelviano. Frente a uretrorragia, hematuria macroscópica, hematoma escrotal o desplazamiento de la próstata al tacto rectal, está contraindicado el uso de una sonda Foley ya que puede completar una lesión parcial. La uretrocistografía retrógrada y pielografía endovenosa nos confirmarán el diagnóstico.

 

Lesiones neurológicas:

Se ha reportado una frecuencia del 13 al 35% en las fracturas pelvianas. Existe

relación con el compromiso del complejo sacroilíaco posterior, desplazamientos severos y fracturas expuestas. La lesión puede afectar cualquier nervio del plexo femoral y lumbosacro (L4 a S4) pero las raíces L5 y S1 son las más frecuentemente afectadas. La valoración de la función de los nervios ciáticos, femoral y obturador debe explorarse en todo paciente con una fractura pelviana. La lesión más frecuente es la neuropraxia producida por contusión o elongación neural.

 

Fracturas expuestas de pelvis:

La mortalidad de las fracturas expuestas de pelvis se ha descrito entre el 30 al 50%. Ocurren en menos del 5% de todas las fracturas pelvianas. Incluyen comunicación directa con la vagina, recto, periné u otros sitios de lesión de la piel. El diagnóstico

precoz de una fractura expuesta es esencial y debe determinarse a través del examen físico, este es fácil cuando hay lesiones perineales o laceraciones masivas de piel, pero pequeñas lesiones rectales o vaginales pueden ser difíciles de diagnosticar por esto, el tacto rectal y/o vaginal en todo paciente con fractura de pelvis es de regla para poder diagnosticarlas.

 

Hemorragia:

Producto de la masiva disrupción de tejidos blandos o sangramiento del sitio de

fractura en pacientes con fractura expuesta, son más difíciles de controlar que las hemorragias asociadas a fracturas cerradas.

 

Lesiones rectales y perineales:

Deben ser tratadas muy agresivamente para prevenir infección. La derivación intestinal ha probado ser el gesto quirúrgico más importante en la disminución de la

morbimortalidad asociada a injurias rectales. Derivación total con colostomía, drenaje presacro, reparación rectal y lavado rectosigmoídeo distal profuso.

 

MANEJO:

 

La conducta será la común a todos los pacientes politraumatizados, comenzando según el ATLS. (ABCDE)

La asociación de lesiones es la responsable de la mortalidad. Varias modalidades de tratamiento y algoritmos han sido diseñados para el adecuado diagnóstico y manejo de estos pacientes.

La meta fundamental del tratamiento inicial es la prevención de la muerte precoz producida por hemorragia y lesiones asociadas. Los objetivos del tratamiento definitivo no sólo deben ser la sobrevida del paciente y la consolidación de la fractura, sino también la preservación de la función.  Además, se debe evitar el reposo prolongado en cama para disminuir complicaciones como úlceras de decúbito, cálculos renales, ITU, depresión, trombosis venosa profunda, alteraciones pulmonares y úlceras de estrés.

El objetivo final es la restauración de la función y anatomía.

 

Evaluación primaria, donde evaluaremos vía aérea con control de columna cervical, ventilación, circulación, déficit neurológicos y exposición del paciente.

 

Evaluación secundaria de cefálica a caudal, donde revisaremos por parte cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, extremidades. En esta parte del examen es donde nos detendremos para hacer una revisión completa de la pelvis buscando lo que ya se describió en el examen físico. Colocaremos sonda Foley con máxima precaución, haremos tacto rectal y vaginal, se iniciara tratamiento antibiótico de amplio espectro y se iniciara alimentación paraenteral en los casos que lo requiera.

 

Radiología

Se indicara radiografías de pelvis AP, Inlet, Outlet, Alar y Obturatriz, usaremos también TAC y Angiografía si están disponibles. Con estos elementos haremos diagnóstico de inestabilidad pelviana.

 

Tratamiento

El trauma complejo de pelvis requiere tratamiento agresivo quirúrgico para tejidos blandos y huesos intra y extra pélvicos, el tratamiento incluye fijación interna y externa, requiere de una evaluación cuidadosa del abordaje quirúrgico y posición del paciente. No es raro que se tenga que operar con varios equipos quirúrgicos simultáneos.

El tratamiento del trauma de pelvis comprende 4 puntos importantes a saber: La hemorragia, los tejidos blandos, las lesiones asociadas y las fracturas mismas.

La fractura es la mayor fuente de hemorragia, por lo que su estabilización disminuiría este riesgo. La fijación externa disminuye el volumen de sangramiento de la pelvis, disminuye el dolor y favorece el manejo en UCI.

 

Fracturas estables: se tratan con métodos conservadores, reposo en cama por tres a cuatro semanas y luego deambulación con descarga parcial. Analgésicos según necesidad de cada paciente.

 

El tratamiento de la hemorragia comienza por la reposición de volumen generosamente, el 60% de los pacientes requerirá 4 o más unidades y el 40% restante necesitara al menos 10 unidades, se usaran Suero Fisiológico, Ringer Lactato, Coloides, Sangre y derivados.

El tratamiento de la hemorragia Se realizara hemostasia cuidadosa de los tejidos blandos, los clamps pelvianos aún son discutibles. La tracción esquelética evita el acortamiento de la hemipelvis. Se hará  estabilización definitiva de forma quirúrgica. la mortalidad se eleva hasta un 42% en pacientes que ingresan en shock. El tratamiento de la hemorragia La administración de fluidos en dos vías venosas gruesas y proximales, para el tratamiento de pérdida sanguínea, debe ser enérgico, inicialmente con cristaloides, luego coloides y sangre y derivados. Estas medidas son suficientes para la estabilización hemodinámica de dos tercios de los pacientes con fractura pelviana. El tratamiento de la hemorragia Cuando se han sobrepasado 6 a 8 unidades el paciente requiere aporte adicional de plasma fresco, concentrado de plaquetas y críoprecipitados para prevenir la instalación de una coagulopatía de consumo.

Se ha puesto énfasis en la estabilización quirúrgica precoz del sitio de fractura para controlar la hemorragia ósea.

 

El tratamiento de los tejidos blandos especialmente en la fractura de pelvis expuesta tiene como objetivo disminuir radicalmente el sangrado, la infección y la sepsis. Se hará aseo prolijo y repetitivo con Solución Salina, se removerán los tejidos desvitalizados, se dejara la herida ampliamente abierta.

 

El tratamiento de las fracturas se realizara con fijación externa, fijación interna o ambas. Históricamente el tratamiento fue no quirúrgico y desde 1970 se han realizado estudios de fracturas inestables tratadas quirúrgicamente. A largo plazo las lesiones inestables han producido múltiples complicaciones tardías incluyendo dolor, no unión, mala unión, oblicuidad pelviana, alteraciones de la marcha, discrepancia de longitud de las extremidades, dificultad para sentarse, osificaciones heterotópicas, así como alteraciones neurológicas persistentes.

El tratamiento de las fracturas Se ha determinado que el tiempo más apropiado para la cirugía definitiva es el menor posible después del trauma y no después de un pobre resultado conservador.

El tratamiento de las fracturas La selección del tratamiento se rige por: el conocimiento de las complicaciones y dificultades de éste, el diagnóstico y grado de inestabilidad de la lesión.

 

La fijación externa esta indicada en fracturas tipo B1, en libro abierto, B2, B3, C, fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinámica.

Los objetivos de la fijación externa serán: comprimir la articulación sacroilíaca y focos óseos para disminuir el sangrado. Restaurar la estabilidad del arco anterior. Disminuir el volumen pelviano para recuperar el efecto de taponamiento de la pelvis. Eliminar el dolor. Facilitar el tratamiento de las lesiones asociadas. Facilitar la movilización y ventilación del paciente.

 

La fijación interna se usa cuando hay inestabilidad posterior de la pelvis, fracturas tipo B1, fractura de Ilion, fracturas del complejo posterior y fracturas tipo C. Este tipo de fijación esta dirigida a corregir el desplazamiento, prevenir la pseudoartrosis y lograr una función satisfactoria indolora.

 

Dr. Pablo Cantú Dedes.

Residente de Medicina de Urgencias.  USACH – HUAP

pcantu_dedes@hotmail.com                pcantu@terra.cl

 

 

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