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26-12-00
Traumatismos de Pelvis
Dr.
Pablo Cantú Dedes.
2º
año. Medicina de Urgencias.
USACH.
HUAP.
Este tipo de traumatismo destaca entre las causas más comunes e
importantes de complicaciones y muerte de un paciente politraumatizado. Las
fracturas de pelvis ocurren en aproximadamente 1 a 3% de todas las fracturas y
representan el 2% de los ingresos de traumatología en el HJJA.
Traumatismo encéfalo craneano.
10 %.
Otras fracturas.
7 %.
Traumatismo urológico.
7 %.
Lesión del plexo lumbosacro.
3 %.
Politraumatizado en general.
9 %.
Un impacto frontal a velocidades de 45 Km. /
hora o por lateral de 25 Km. / hora, será suficiente para provocar fractura de
pelvis.
El manejo multidisciplinario de este tipo de traumatismos a permitido
reducir la mortalidad, permitir la movilización precoz, mejorar el manejo de la
Vía aérea, disminuyendo las complicaciones, aliviando el dolor, disminuyendo
los tiempos de hospitalización y mejorando los pronósticos de vida.
Las
causas de muerte en este tipo de trauma son:
El shock hipovolémico.
La Falla multiorgánica.
La sepsis
Los
factores que inciden en la mortalidad:
Lesión del complejo posterior.
Paciente con TEC.
Shock tipo III – IV inmanejable.
Anemia aguda.
Transfusiones múltiples.
ANATOMIA.
El anillo pelviano esta compuesto por tres
huesos, dos componentes laterales, el hueso iliaco (bilateral) con sus tres
partes conocidas, pubis, isquium e ilium. El tercer componente es el sacrocoxis,
que cierra el anillo por su parte posterior. Esta estructura le da una
estabilidad intrínseca al anillo. Los potentes ligamentos que unen este anillo
le confieren estabilidad y a su vez flexibilidad y capacidad de absorción de
impactos.
Anatómicamente la pelvis se relaciona con
vasos arteriales y venosos que se corren por la superficie ósea. El Plexo sacro
esta contenido en la pelvis y varios troncos nerviosos se desplazan por fuera de
la pelvis con una intima relación muscular y ósea, contiene además al recto,
la vejiga, la uretra membranosa y los genitales internos en la mujer.
La articulación sacro ilíaca (complejo posterior) es el principal
soporte posterior y está firmemente reforzada por los ligamentos sacro ilíacos
anteriores y posteriores, iliolumbares, sacrotuberosos y sacroespinosos.
La sínfisis pubiana y sus cuatro ramas (complejo anterior) tienen menor
importancia en la estabilidad del anillo.
Esta estructura anatómica y su configuración espacial, le permiten a la
pelvis una gran estabilidad, algo de elasticidad y le proporciona además una gran capacidad de absorber impactos.
Se necesitara una desaceleración de 25 km/hora por lateral o 45 km/hora por
anteroposterior para provocar fracturas pelvianas.
Complejo sacroilíaco permite la transferencia
de fuerzas desde el raquis a las extremidades inferiores, para estabilidad pélvica
se compone de:
Anterior:
DIAGNÓSTICO.
El manejo inicial de todo paciente politraumatizado incluye el ABCDE del
trauma en el mismo lugar del accidente, conjuntamente con una adecuada
inmovilización y traslado del paciente a un centro preparado para este tipo de
emergencias.
A
la anamnesis:
Entregada por el paciente o sus acompañantes,
incluso los testigos es de vital importancia para pensar en pelvis y proceder en
consecuencia. Sospechar las lesiones pélvicas en pacientes inconscientes o que
no cooperan. Nos brindara una idea grafica de las condiciones en el lugar del accidente,
el tipo de vehículo, la intensidad de la energía, si hubo algún fallecido en
el lugar, si salió proyectado del vehículo, a que altura cayo, sobre que
superficie, etc. Esto nos dará un alto índice de sospecha del tipo de lesiones
que nos podemos encontrar, es esencial para el diagnóstico de una fractura
pelviana.
En un estudio de 1995, del HJJA, con 200 pacientes, el 45% que
fallecieron por accidentes vehiculares tenían fractura pelviana en los estudios
anatomopatológicos.
Las fracturas de acetábulo suelen ser producidas por accidentes de alta
energía en que la fuerza se transmite al acetábulo en forma indirecta
a través de la extremidad inferior. El patrón de la fractura acetabular
depende de la posición de la cabeza femoral al momento del impacto, la magnitud
y la dirección de la fuerza y calidad del tejido óseo del paciente.
Las lesiones asociadas son similares a los que se producen en fracturas
pelvianas, pero además es frecuente la lesión del nervio ciático. (20%)
A
la Inspección:
Buscaremos detalladamente heridas, erosiones,
abrasiones, contusiones, deformidades, equimosis trocanteriana y/o iliaca,
hematomas, acortamiento de extremidades inferiores. También nos fijaremos en el
periné buscando lesiones y sangramientos anorrectales, vaginales y
genitourinarios.
A
la palpación:
Palparemos sínfisis y ramas pubianas, crestas
ilíacas, articulaciones sacroilíacas, sacro, tuberosidades isquiáticas,
regiones trocanterianas, buscando dolor, deformidad, impotencia funcional.
Palpación bicrestal, compresión bitrocantérea, balanceo pelviano,
la contención de la hemipelvis fracturada con una mano y con la otra traccionar
la extremidad, para determinar inestabilidad vertical.
Haremos tacto rectal buscando integridad, tono
esfinteriano, heridas, sangre, cuerpos extraños, fragmentos óseos, y características
de la próstata. En la mujer tacto vaginal buscando integridad, hematomas,
prominencias óseas. Examen urológico completo.
No olvidar el examen neurológico periférico,
lo más frecuente es la lesión de L5 – S1 que se produce por tracción,
compresión o ablución del plexo lumbosacro, el compromiso de L5 debe hacernos
pensar en luxofractura sacroilíaca, se altera la sensibilidad del dorso del pie
y de la cara externa de la pierna, además de producir alteraciones motoras con
paresias o parálisis del tibial anterior, extensor común de los dedos,
extensor propio del 1º artejo y peroneos laterales. El compromiso de S1 en
fracturas del sacro (90% asociadas a fracturas de pelvis), impide la extensión
de cadera, flexión de rodilla y flexión plantar del pie, además de
alteraciones sensitivas en la cara posterior de la pierna, planta y borde
externo del pie, del periné y los genitales. La lesión de S2 provoca daño
sensitivo en el pene, labios mayores, uretra y canal anal. Las lesiones de S2 a
S5 invalidan la continencia vesical y anal.
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CLASIFICACION
DE LAS FRACTURAS DE PELVIS.
ESTUDIO
RADIOLÓGICO:
La radiografía simple es la principal herramienta en todo paciente que
se sospecha una fractura pelviana, por su bajo costo, fácil disponibilidad y su
fácil interpretación. Es de regla en todo paciente que ha sufrido un trauma de
alta energía. Sobre el 90% de todas las fracturas pelvianas pueden ser
adecuadamente diagnosticadas con la radiografía simple. Con una Rx AP podemos no observar la fractura pero es de norma según
ATLS.
Rx
anteroposterior:
De urgencia, (perpendicular) informa sobre
lesiones y desplazamientos del arco anterior y posterior, observaremos la línea
iliopectinea, la línea ilioisquiática, el labio anterior del acetábulo, el
labio posterior del acetábulo. Permite sospechar inestabilidad, permite además
lesiones de pared, columna anterior y fracturas transversas de acetábulo.
Aire en la radiografía simple, en lugares no habituales puede ser útil.
Rx
inlet:
Proyección cefalocaudal a 60º, Permite ver
estado de la articulación sacroilíaca, desplazamientos anteroposteriores en
sacroilíacas y pubis, arrancamientos óseos en espinas ciáticas, tuberosidad
isquiática y sacro, fractura del sacro y asimetría del anillo pelviano.
Rx
outlet:
Proyección caudocefalica a 45º, permite ver
migración superior o inferior de la hemipelvis, precisar fracturas o diástasis
del arco anterior, fracturas de sacro (desplazamientos, asimetrías de los
agujeros sacros y alteración de las líneas arcuatas), ascenso o fracturas de
las articulaciones coxofemorales y desplazamiento cefálico del complejo
posterior.
Rx
para estudio de acetábulo:
AP ya descrita.
Alar: Hemipelvis lesionada en rotación externa a 45º, se observa cresta
iliaca y todo el ilion, columna posterior completa, labio anterior del acetábulo.
Obsturatriz: Hemipelvis lesionada en rotación interna a 45º, se observa el
agujero obturador, columna anterior completa, labio posterior del acetábulo.
TAC:
Simple y en 3D. Es
costoso y demora mucho, lo que la hace inoperante en una emergencia. Excelente
método para detectar lesiones del complejo sacroilíaco, al poder observar
cortes milimétricos desde L5 a cóccix. Entrega imágenes especiales del
complejo posterior de la pelvis. Permite la reconstrucción de la pelvis y acetábulo
en tres dimensiones. Diagnostica fracturas ocultas del sacro. Brinda información
completa de fracturas acetabulares y cuerpos libres intraarticulares. Permite
planificar técnica quirúrgica y evaluar la calidad de la reducción operatoria.
Evaluación
de inestabilidad pelviana:
Diástasis sacroilíaca mayor de 1 cm.
Desplazamiento posterior de hemipelvis mayor a 0,5 cm.
Desplazamiento cefálico de hemipelvis mayor a 0,5 cm.
Diástasis del hueso iliaco o del sacro mayor a 0,5 cm.
Diástasis de la sínfisis pubiana mayor a 2,5 cm.
Fractura desplazada del arco posterior.
Arrancamiento óseo en la espina ciática.
Avulsión de la apófisis transversa de L5.
Fractura del fémur ipsilateral (cadera flotante).
Fractura del acetábulo.
Angiografía: Permite diagnóstico efectivo exacto y eventual tratamiento de
embolización. Del total de pacientes con fracturas de pelvis solo 7 – 11%
requerirán una embolización. En ningún caso se considera tratamiento
definitivo para la hemorragia. El uso de arteriografía con embolización se desarrolló en 1970, evita
la contaminación del espacio retroperitoneal asociado a la ligadura de los
vasos sangrantes. Preserva el efecto tapón del espacio retroperitoneal. Sin
embargo, la arteria sangrante es identificada solamente en el 10 -15% de los
pacientes que tienen una disrupción pélvica severa. Es un procedimiento difícil
y no exento de complicaciones y en nuestro medio por sus requerimientos técnicos
no está disponible en la mayoría de nuestros hospitales.
Lavado
peritoneal diagnostico: prácticamente en desuso,
baja especificidad, no ayuda en hemorragias retroperitoneales.
RMN:
Aún no ha sido definido su rol en disrupciones graves del anillo
pelviano.
COMPLICACIONES.
Los pacientes que han sufrido fracturas pelvianas de alta energía,
frecuentemente se acompañan de lesiones del aparato genitourinario,
intestinales, vasculares y neurológicas que complican el tratamiento e
incrementan la morbimortalidad.
Lesiones
genitourinarias:
Es la complicación más frecuente 10-15%. Puede variar desde hematuria
microscópica a lesiones de uretra o vejiga y menos frecuentemente ureterales y
renales. La lesión puede ser causada por traumatismo directo, fragmentos óseos
y fuerzas de tensión o presión que ocurren durante la deformación del anillo
pelviano. Frente a uretrorragia, hematuria macroscópica, hematoma escrotal o
desplazamiento de la próstata al tacto rectal, está contraindicado el uso de
una sonda Foley ya que puede completar una lesión parcial. La uretrocistografía
retrógrada y pielografía endovenosa nos confirmarán el diagnóstico.
Lesiones
neurológicas:
Se ha reportado una frecuencia del 13 al 35% en las fracturas pelvianas.
Existe
relación con el compromiso del complejo sacroilíaco posterior,
desplazamientos severos y fracturas expuestas. La lesión puede afectar
cualquier nervio del plexo femoral y lumbosacro (L4 a S4) pero las raíces L5 y
S1 son las más frecuentemente afectadas. La valoración de la función de los
nervios ciáticos, femoral y obturador debe explorarse en todo paciente con una
fractura pelviana. La lesión más frecuente es la neuropraxia producida por
contusión o elongación neural.
Fracturas
expuestas de pelvis:
La mortalidad de las fracturas expuestas de pelvis se ha descrito entre
el 30 al 50%. Ocurren en menos del 5% de todas las fracturas pelvianas. Incluyen
comunicación directa con la vagina, recto, periné u otros sitios de lesión de
la piel. El diagnóstico
precoz de una fractura expuesta es esencial y debe determinarse a través
del examen físico, este es fácil cuando hay lesiones perineales o laceraciones
masivas de piel, pero pequeñas lesiones rectales o vaginales pueden ser difíciles
de diagnosticar por esto, el tacto rectal y/o vaginal en todo paciente con
fractura de pelvis es de regla para poder diagnosticarlas.
Hemorragia:
Producto de la masiva disrupción de tejidos blandos o sangramiento del
sitio de
fractura en pacientes con fractura expuesta, son más difíciles de
controlar que las hemorragias asociadas a fracturas cerradas.
Lesiones
rectales y perineales:
Deben ser tratadas muy agresivamente para prevenir infección. La
derivación intestinal ha probado ser el gesto quirúrgico más importante en la
disminución de la
morbimortalidad asociada a injurias rectales. Derivación total con
colostomía, drenaje presacro, reparación rectal y lavado rectosigmoídeo
distal profuso.
MANEJO:
La conducta será la común a todos los
pacientes politraumatizados, comenzando según el ATLS. (ABCDE)
La asociación de lesiones es la responsable de la mortalidad. Varias
modalidades de tratamiento y algoritmos han sido diseñados para el adecuado
diagnóstico y manejo de estos pacientes.
La meta fundamental del tratamiento inicial es la prevención de la
muerte precoz producida por hemorragia y lesiones asociadas. Los objetivos del
tratamiento definitivo no sólo deben ser la sobrevida del paciente y la
consolidación de la fractura, sino también la preservación de la función.
Además, se debe evitar el reposo prolongado en cama para disminuir
complicaciones como úlceras de decúbito, cálculos renales, ITU, depresión,
trombosis venosa profunda, alteraciones pulmonares y úlceras de estrés.
El objetivo final es la restauración de la función y anatomía.
El
trauma complejo de pelvis requiere tratamiento agresivo quirúrgico para tejidos
blandos y huesos intra y extra pélvicos, el tratamiento incluye fijación
interna y externa, requiere de una evaluación cuidadosa del abordaje quirúrgico
y posición del paciente. No es raro que se tenga que operar con varios equipos
quirúrgicos simultáneos.
El tratamiento del trauma de pelvis comprende 4
puntos importantes a saber: La hemorragia, los tejidos blandos, las lesiones
asociadas y las fracturas mismas.
Fracturas
estables:
se tratan con métodos conservadores, reposo en cama por tres a cuatro semanas y
luego deambulación con descarga parcial. Analgésicos según necesidad de cada
paciente.
El
tratamiento de la hemorragia Se
realizara hemostasia cuidadosa de los tejidos blandos, los clamps pelvianos aún
son discutibles. La tracción esquelética evita el acortamiento de la
hemipelvis. Se hará estabilización
definitiva de forma quirúrgica. la mortalidad se eleva hasta un 42% en
pacientes que ingresan en shock. El
tratamiento de la hemorragia La
administración de fluidos en dos vías venosas gruesas y proximales, para el
tratamiento de pérdida sanguínea, debe ser enérgico, inicialmente con
cristaloides, luego coloides y sangre y derivados. Estas medidas son suficientes
para la estabilización hemodinámica de dos tercios de los pacientes con
fractura pelviana. El
tratamiento de la hemorragia Cuando
se han sobrepasado 6 a 8 unidades el paciente requiere aporte adicional de
plasma fresco, concentrado de plaquetas y críoprecipitados para prevenir la
instalación de una coagulopatía de consumo.
Se ha puesto énfasis en la estabilización quirúrgica precoz del sitio
de fractura para controlar la hemorragia ósea.
El
tratamiento de los tejidos blandos
especialmente en la fractura de pelvis expuesta tiene como objetivo disminuir
radicalmente el sangrado, la infección y la sepsis. Se hará aseo prolijo y
repetitivo con Solución Salina, se removerán los tejidos desvitalizados, se
dejara la herida ampliamente abierta.
El
tratamiento de las fracturas se realizara con fijación externa, fijación interna o ambas. Históricamente
el tratamiento fue no quirúrgico y desde 1970 se han realizado estudios de
fracturas inestables tratadas quirúrgicamente. A largo plazo las lesiones
inestables han producido múltiples complicaciones tardías incluyendo dolor, no
unión, mala unión, oblicuidad pelviana, alteraciones de la marcha,
discrepancia de longitud de las extremidades, dificultad para sentarse,
osificaciones heterotópicas, así como alteraciones neurológicas persistentes.
El
tratamiento de las fracturas Se ha determinado que el tiempo más apropiado para la cirugía
definitiva es el menor posible después del trauma y no después de un pobre
resultado conservador.
El
tratamiento de las fracturas La selección del tratamiento se rige por: el conocimiento de las
complicaciones y dificultades de éste, el diagnóstico y grado de inestabilidad
de la lesión.
La
fijación externa esta indicada en fracturas tipo B1, en libro
abierto, B2, B3, C, fracturas expuestas y en inestabilidad hemodinámica.
Los
objetivos de la fijación externa serán: comprimir la articulación sacroilíaca
y focos óseos para disminuir el sangrado. Restaurar la estabilidad del arco
anterior. Disminuir el volumen pelviano para recuperar el efecto de taponamiento
de la pelvis. Eliminar el dolor. Facilitar el tratamiento de las lesiones
asociadas. Facilitar la movilización y ventilación del paciente.
La
fijación interna se usa cuando hay inestabilidad posterior de la
pelvis, fracturas tipo B1, fractura de Ilion, fracturas del complejo posterior y
fracturas tipo C. Este tipo de fijación esta dirigida a corregir el
desplazamiento, prevenir la pseudoartrosis y lograr una función satisfactoria
indolora.
Dr.
Pablo Cantú Dedes.
Residente
de Medicina de Urgencias. USACH
– HUAP
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