Los candidatos ideales para la cirugía refractiva son personas con ojos sanos que están descontentos con el uso de gafas o lentes de contacto para sus actividades cotidianas o recreativas. La exploración preoperatoria debe excluir a los sujetos con infecciones o inflamaciones oculares activas. Los candidatos no deben tener antecedentes de enfermedades autoinmunes o del colágeno, porque pueden producirse problemas en la curación de la herida. El virus del herpes simple latente puede reactivarse tras la operación, por lo que el paciente debe ser advertido. La refracción tiene que haberse mantenido estable al menos durante un año, y los candidatos deben ser mayores de 18 años. Se debe desaconsejar la intervención a personas con tendencia a formar queloides, ya que corren el riesgo de cicatrización excesiva, con formación de neblinas en la córnea.

    La motivación del paciente es fundamental porque, aunque los riesgos de la cirugía son pequeños, puede haber complicaciones. Sólo cuando se colman las aspiraciones del paciente, éste tiene la sensación de que la operación ha sido un éxito.

    Los efectos secundarios comentados más adelante incluyen la presencia pasajera de sensación de cuerpo extraño, deslumbramiento y visión de halos. Las complicaciones potenciales comprenden la hipocorrección y la hipercorrección, la infección, el astigmatismo irregular y, en procedimientos con el láser excímero, la formación de neblina corneal. Si se producen cambios permanentes en la córnea central a causa de infecciones, astigmatismo irregular o formación de neblina, puede presentarse una pérdida de agudeza visual corregida. Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, el paciente debe ser informado completamente de todos los posibles riesgos y beneficios de la cirugía, para no crearle falsas expectativas.

La queratotomía radial (QR) se utiliza en pacientes con un grado leve a moderado de miopía. En ella se realizan hasta 8 incisiones radiales en la periferia corneal (v. fig. 102-2) con un bisturí de diamante con protección. La longitud de las incisiones depende de la edad del paciente y del grado de miopía. La profundidad se basa en el espesor de la córnea del paciente. En el sitio de la incisión se produce un relajamiento con aumento de curvatura que causa el aplanamiento del tejido central, transparente y sin cortes. Los resultados de la QR son inmediatos y a menudo espectaculares. La probabilidad de conseguir una visión mejor o igual a 20/40 supera el 90%.

Los procedimientos de mejora sirven para refinar la cirugía inicial y obtener una mejor agudeza visual sin corrección. Lo más frecuente es prolongar o profundizar las incisiones anteriores. Alrededor del 25 al 30% de los pacientes requieren procedimientos de mejora; sin embargo, y en consonancia con lo anterior, la tasa de hipercorrecciones es baja. La QR puede realizarse en ambos ojos a la vez, aunque algunos oftalmólogos prefieren esperar por lo menos una semana antes de operar el segundo ojo.

La queratotomía astigmática se utiliza para disminuir el astigmatismo. Normalmente se realizan dos incisiones arqueadas separadas 180º en el eje más curvo con bisturí de diamante

La queratectomía fotorrefractiva (QFR) es útil en pacientes con miopías bajas o moderadas. Se usa un láser excímero que aplana la córnea central mediante fotoablación del tejido. El láser excímero utiliza una mezcla de gases flúor y argón que origina energía ultravioleta capaz de romper los enlaces intermoleculares con precisión inferior a micras. Cada descarga del láser elimina 0,25 m de tejido corneal. Debe retirarse el epitelio corneal antes de la fotoablación, tardando unos 3 d en regenerarse. Durante el procedimiento, la emisión de láser sobre la córnea suele durar menos de un minuto. La QFR es más segura que la QR en el tratamiento de grados mayores de miopía; más del 90% de los pacientes consiguen una agudeza mejor o igual a 20/40 sin corrección. La QFR también se emplea para corregir el astigmatismo. La FDA aún no ha aprobado su uso para tratar la hipermetropía, aunque se haga en muchos países.