2. OPERACIONES
DEL CRANEO Y DEL CEREBRO
LA CRANEOTOMIA
Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la
cavidad endocraneana a través de un colgajo óseo. Se describen dos técnicas
de Craneotomía:
- Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo
retirado para practicar la intervención endocreana puede volver a ser
colocado y fijado al finalizar el procedimiento
- Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos
son desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un
colgajo plástico inmediatamente o en una segunda intervención si fuese
necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de
la fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotomía y
también se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del cráneo.
Figura 13.
Craneología:
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a) Incisión
y trepanaciones |
b
y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli |
A.
CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA
- Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según
la localización de la lesión se coloca el paciente en posición decúbito
dorsal o decúbito lateral, con la cabeza en posición neutra o rotada 45
grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con
los tornillos del soporte metálico de Mayfield, de tal manera que quede un
poco elevado sobre el plano cardíaco para permitir un adecuado drenaje
venoso cerebral
- Asepsia y antisepsia: Sobre el cráneo completamente
rasurado se practica lavado exhaustivo con solución jabonosa yodada, previa
protección de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con una
compresa estéril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bisturí o
con una escobilla impregnada con azul de metileno marcamos la incisión
sobre la piel.
- Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de
la incisión, los cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de seda 00
y los protegemos con (Sterile - drape) plástico estéril adherente.
- Infiltramos el tejido subcutáneo con solución de
Marcaina al 1% o Xilocaina con Epinefrina al 1%.
- Realizamos la incisión de la piel y el tejido subcutáneo
con bisturí No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney
controlamos el sangrado.
- Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con
la rugina y una compresa húmeda.
- Con la rugina también disecamos el periostio y el músculo
temporal, los cuals separamos del campo operatorio con suturas de tracción,
seda 0 o con ayuda de separadores automáticos de Adson o de Gelpi.
- Usando el perforador (manual o eléctrico) practicamos
los agujeros de trepanación, controlando el sangrado en los bordes del
hueso con cera blanda.
- Utilizamos la punta de un disector, a través de los
agujeros de trepanación, para desprender la duramadre de la tabla interna
del cráneo.
- Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli
sobre la cual montamos en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el
puente óseo entre los dos agujeros irrigando simultáneamente con suero frío,
para evitar que la sierra se rompa por calentamiento.
- Una vez completado el corte de los diferentes segmentos
óseos levantamos el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la
duramadre y los vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se lesionen.
- El colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido con
una compresa húmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar.
- Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes óseos
y sobre las meninges con la coagulación.bipolar.
- Cubrimos los bordes de la Craneotomía con cotonoides y
colocamos puntos de tracción en la duramadre, (con seda 000 o neurolon
4/0).
- Continuamos la intervención con instrumental microquirúrgico,
coagulación bipolar bajo visión magnificada a través del microscopio o
con anteojos de aumento (lupas).
- Con bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con
tijera de Metzembaun o tijera angulada de Taylor se completa el corte.
- Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el
sangrado con coagulación bipolar, previa succión de las gotas de sangre y
protegiendo la corteza cerebral con cotonoides húmedos.
- Una vez practicado el procedimiento específico (Por
ejemplo: extirpación del tumor o exclusión del aneurisma). Iniciamos el
cierre por planos, suturamos la duramadre con seda atraumática 000 o con
puntos separados.
- Fijamos el colgajo óseo con material de sutura no
absorbible. (Seda 00), para lo cual debemos perforar los bordes de la
Craneotomía y del colgajo (con el perforador de still).
- Suturamos los tejidos blandos por planos (músculo -
aponeurosis - galea - piel) con material
absorvible (vycril 2/0).
- Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas
furacinadas - apositos y vendaje compresivo.
Figura 14. Craneotomía:
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A) Duramadre
abierta y cerebro expuesto.
B) Sutura y dren plástico. |
Instrumental de Cráneo
I. Mesa Básica
Mango de bisturí #3 hoja #15
Dos
mangos de bisturí #4 hojas #22
Tijeras
para tejidos de Metzemabum
Tijeras
para material de Mayo
Pinzas
hemostáticas o ganchos de Mitchel-Raney
Pinzas
hemostáticas Kelly
Pinzas
de Allis
Pinzas
en bayoneta, pinza de disección con dientes y pinza de Adson sin dientes
Rugina
curva (raspador)
Disector de Adson love
Cucharita o cureta
Separadores de Farabeauf
II. Mesa de Reserva
Bandeja para las compresas y las gasas
Platón
con suero fisiológico tibio
Peras o
jeringas para irrigación
Espátulas
cerebrales
Sierra
de Gigli
Conductor de la sierra (se pasa húmedo)
Cánulas
de succión con los mandriles (metálicas y de vidrio)
Separadores
...a.
Mastoides
...b.
Automáticos de Adson
...c.
Weitlaner
...d.
Gelpi
Carril
para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las pinzas respectivas
Pinzas
de Alligator o biotomos
Una
gubia simple y una curva de dobleacción. (Lexel)
Tijeras
de Taylor (Duramadre)
Pinza
de Adson para hipófisis
Pinzas
de Dandi
Mango
de Hudson con sus trépanos, fresas y extensión de cerebelo
Perforador de hueso con su broca (Still)
Recipientes de cristal
Manilares de la sierra de Gigli
Cánulas
ventriculares
Jeringas y agujas hipodérmicas
Porta-agujas generales
Porta
agujas para duramadre
Gancho
para nervio (romo)
Gancho
para duramadre (agudo)
Paquete
de agujas
Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaños (opcional)
Pinza
Be de Vilbis
Pinzas
de campo
Cable
del electro coagulador Monopolar
Cable
del electro coagulador bipolar
Dos
mangueras de caucho para la succión
Craneotomo eléctrico
Tabla
para mantener y presentar los cotonoides
B. CRANEOTOMIA
OSTEOCLASTICA
.....(Abordaje
de la fosa posterior)
a. Posición: Colocamos el paciente sentado con la cabeza
flejada hacia adelante en posición neutra o rotada hacia la derecha o hacia la
izquierda según el caso. El paciente también puede ser colocado en posición
decúbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede
ser ....fijada
con los tornillos del soporte metálico de Mayfield.
- Realizamos la Asepsia
- Colocamos campos operatorios
- Infiltramos la piel con solución de Marcaina al 1%
- Incidimos la piel según la localización de la lesión
- Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o
ganchos de Michel o Raney
- Incidimos y disecamos los músculos y ligamentos de la
región occipito - cervical, ayudados con separador automático de
Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la
escama del occipital, el agujero magno, la apófisis espinosas y las láminas
de las primeras vértebras
cervicales (c1.atlas y c2.axis).
- Con perforador manual o eléctrico realizamos
trepanaciones en el hueso occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison
retiramos los fragmentos óseos, incluyendo el arco posterior del atlas.
- Controlamos el sangrado con cera quirúrgica, sobre los
bordes óseos.
- Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos
puntos de tracción, con seda 000.
- Con bisturí mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre
y con tijeras de Metzembaum completamos el corte
- Ayudados con puntos de tracción rechazamos los
colgajos de la duramadre
- Una vez realizada la intervención específica (por
ejemplo extirpación tumor, drenaje hematoma) iniciamos el cierre por
planos; suturamos la duramadre de seda 000 o puntos continuos de neurolon
000.
- Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido
subcutáneo y piel
- Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita
furasinada, apósito y vendaje compresivo.
Figura 15. Craneotomía
Osteoclástica de la Fosa Posterior:
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A) y B)
Posición e incisiones
C) Disección tejidos blandos
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NOTA: Cuando
después de una Craneotomía osteoplástica el edema cerebral impide la reposición
del colgajo óseo, este puede protegerse, colocándolo en la región subcutánea
abdominal del paciente mientras se decide su reimplantación en el cráneo, una
vez desaparezca la inflamación cerebral y en un segundo tiempo operatorio. La
Craneotomía osteoclástica, es usualmente practicada en pacientes con fracturas
deprimidas.
Los defectos óseos grandes, secundarios o una Craneotomía
osteoclástica, pueden ser reparados con material sintético (Bajo un
procedimiento denominado CRANEOPLASTIA).
CRANEOPLASTIA
- Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las
adherencias fibróticas sobre los bordes óseos y sobre la duramadre.
- Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas húmedas,
colocadas dentro del área del defecto óseo, de tal forma que ayuden a
servir de molde del material plástico.
- En un recipiente se mezclan proporcionalmente los
componentes sólido (polímero) y líquido (isómero) de la resina (metilmetacrilato),
hasta formar una sustancia semisólida, la cual moldeamos sobre el área del
defecto óseo, desechando el material sobrante e irrigando con suero frío
para evitar los efectos térmicos sobre los tejidos blandos, producidos por
la reacción química.
- Una vez fraguado el material plástico se perfeccionan
anatómicamente los defectos de superficie y rugosidades en los bordes con
una gubia o con un raspador.
- Realizamos agujeros con perforador manual o eléctrico
en los bordes del colgajo a través de los cuales pasamos puntos de seda que
lo fijan al cráneo.
- Suturamos por planos y finalmente
- Colocamos apósitos y vendaje