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Casos Clinicos
Sepsis
de origen incierto
Dr.
Miguel Angel Alcalá Llorente.
Médico
Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. Fundación Jiménez Díaz.
Universidad Autónoma de Madrid. España.
Se trata de un paciente varón de 69 años de
edad, con antecedentes patológicos consistentes en Hipertensión
arterial en tratamiento farmacológico (Nifedipino) y fumador de 1
paquete/día; no Diabetes Mellitus. Consulta a su médico de
cabecera por cuadro de dolor lumbar de 10 días de evolución, de
características mecánicas y acompañado de febrícula vespertina,
siendo diagnosticado de lumbociática, por lo que se le prescribió
tratamiento con Diazepán y Naproxeno. A los cinco días, el
paciente se encuentra febril, estuporoso, con dolor lumbar
pronunciado, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, mareos,
alucinaciones, temblor y sudoración profusa, motivos por los que
acude al Servicio de urgencias.
En la exploración inicial, destaca: TAS: 65
mmHg. FC: 125 ppm en RS (taquicardia sinusal). Fiebre de 39,5 grados
C. Signos inflamatorios y escoriación cutánea en codo y muñeca
izquierda, sin signos de artritis. GCS: E3-M6-V3: 12 puntos. SaO2:
92% con Mask 60%. Dolor lumbar muy marcado. Reflejos
cutaneoplantares extensores. Ausencia de alteraciones motoras, ni de
la sensibilidad. Discreta rigidez de nuca. No otros hallazgos neurológicos.
Sudoración profusa y signos de mala perfusión periférica.
Respiración espontánea trabajosa a 30 resp/min. con crepitantes húmedos
a la auscultación pulmonar. No se auscultan soplos en la auscultación
cardíaca, pareciendo escuchar un tercer tono, si bien estaba muy
artefactada por la taquicardia y los ruidos respiratorios sobreañadidos.
Foto
de codo, antebrazo y muñeca izquierda:
Celulitis, linfangitis y escoriación
cutánea.
De las exploraciones complementarias llevadas a
cabo, destaca: Na: 126 mEq/L. K: 4,4 mEq/L. Cr: 5,7 mgrs/dL. BUN:
102 mgrs/dL. Bilirrubina Total: 3,33 mgrs/dL. Bilirrubina Directa:
2,81 mgrs/dL. AST: 102 U/L. ALT: 125 U/L. Leucocitos: 19.540/mL
(presencia de formas jóvenes y 80% PMN). Plaquetas: 45.000/mL. Hb:
9,5 grs/dL. Quick: 60%. Gases arteriales con Mask 60%: pH: 7,16.
pCO2: 24 mmHg. pO2: 61 mmHg. Bicarbonato st: 11,3 mEq/L. EB: - 14
mEq/L. Ecografía renal sin hallazgos patológicos. Fondo de ojo
normal. Se intentó sin éxito punción lumbar. Se tomaron
hemocultivos y urocultivos. Se realizó radiología simple de tórax
y columna lumbar, cuyos hallazgos se adjuntan a continuación.
Rx.tórax:
cardiomegalia III/IV. Infiltrados
compatibles con edema agudo de pulmón. Rx.lumbar lateral:
signos de espondilitis vertebral L2-L3.
TAC
Abdominal:
Alteración
de la arquitectura ósea de algunos cuerpos vertebrales en la región
lumbar, con destrucción de la cortical, sugestivo de afectación
infecciosa de los mismos. Se observan también múltiples
colecciones hipodensas, de aspecto redondeado, en ambos músculos
psoas que en el contexto de paciente creemos corresponden a abcesos.
Dra. A.Franco. Servicio de Radiología.
Se inicia tratamiento con BIPAP: 16 + 8 cms H2O
con FiO2: 0,50 a través de mascarilla facial ajustada (Respironics®)
con respirador Siemens 300®, consiguiendo SaO2: 98%. Bicarbonato
1M: 80 mL. Se pasa catéter de arteria pulmonar de fibra óptica
(Vigilance. Baxter-Edwards®): PVC: 23 mmHg. IC: 2,35 L/min/M2. PCP:
21 mmHg. SvO2: 54%. Se inicia perfusión de Dopamina a 10
microgrs/Kg/min y Furosemida 20 mgrs iv, recuperando hemodinámica
(TAS: 115 mmHg. PVC: 20 mmHg. IC: 4,6 L/min/M2. PCP: 18 mmHg. SvO2:
68%. SaO2: 97%) y diuresis de 400 mL en la siguiente hora, si bien
hizo un episodio de Fibrilación Auricular con frecuencia
ventricular rápida (160 ppm) que cedió con Digitalización rápida
y bolo de 150 mgrs iv de Amiodarona, pasando a ritmo sinusal. Se
inicia antibioterapia con Teicoplanina iv 12 mgrs/Kg/día +
Gentamicina iv 3 mgrs/Kg/día. La ecocardiografía no mostró
alteraciones valvulares, compatibles con endocarditis. Se consiguió
analgesia adecuada con perfusión iv de Morfina 40 mgrs/día +
Ketorolaco 180 mgrs/día.
Una vez estabilizado el paciente,
se practico RNM de columna que objetivó:
RNM
de columna dorsal y lumbar: Cortes sagitales y axiales en
secuencias potenciadas en T1 y T2 y T1 con contraste. En el estudio
realizado, se observa espondilo-discitis que afecta a los cuerpos
vertebrales L2 y L3 y a los discos intervertebrales L1-L2 y L2-L3
con alteración de su intensidad de señal y con captación de
contraste y extensión al espacio epidural donde se observa captación
de contraste, compatible con leptomeningitis. Asimismo existe una
extensión infecciosa al músculo psoas izquierdo donde se observan
cavidades que corresponden a abscesos fundamentalmente a nivel L3-L4
también existe extensión a los músculos paravertebrales en el
lado derecho donde se observan cavidades que se corresponden con
abscesos a dicho nivel. Dr. Imad A1-Assir.
Servicio de Radiología.
A las 20 horas, nos informan del crecimiento de
Estafilococo aureus muy abundante en los hemocultivos practicados en
urgencias, y a las 48 horas, confirmaron su sensibilidad a
Meticilina, por lo que se sustituyó la Teicoplanina por Cloxacilina
iv en dosis de 100 mgrs/Kg/día, manteniendo la Gentamicina ajustada
a la función renal, mediante medición de niveles plasmáticos pico
y valle. Pese a los hallazgos de extensión de infección a
leptomeninges y planos musculares adyacentes, se optó por un
enfoque conservador, dada la extensión de la teórica exéresis
quirúrgica necesaria para evacuar las colecciones purulentas.
El paciente recuperó el sensorio (GCS: 15
puntos) a las 48 horas de estancia en UVI, normalizó su situación
hemodinámica a las 96 horas (retirada de apoyo inotrópico), la
función hepática y coagulación (AST: 40 U/L. ALT: 32 U/L.
Bilirrubina Total: 1,96 mgrs/dL. Bilirrubina Directa: 1,23 mgrs/dL.
Quick: 86%. Plaquetas: 125.000/mL) a los 6 días, la función renal
(Cr: 0,9 mgrs/dL. BUN P/O: 21/389 mgrs/dL. ClCr: 94 mL/min) a los 8
días y la función respiratoria (Eupnéico con Mask 28%. pO2/FiO2
> 300 mmHg. Resolución de infiltrados radiológicos) a los 11 días,
siendo trasladado a la planta a los 12 días de estancia en la
Unidad.
Se mantuvo la Gentamicina durante 28 días y la
Cloxacilina iv durante 60 días. Fue dado de alta hospitalaria 60 días
después de su ingreso, manteniéndose durante 20 días mas, la
Cloxacilina vía oral. Sus lesiones en partes blandas fueron
seguidas hasta su completa resolución mediante exploraciones radiológicas
(TAC y RNM); las lesiones vertebrales, si bien mejoradas, quedan
pendientes de cirugía ortopédica. En la actualidad, sigue terapia
rehabilitadora.
Juicio
Diagnóstico:
- Celulitis y
Linfangitis de brazo izquierdo.
- Osteomielitis
vertebral: Espondilo-Discitis de L2-L3 por Estafilococo aureus
Meticilín-Sensible (MSSA).
- Bacteriemia
por Estafilococo aureus Meticilín-Sensible (MSSA).
- Abscesos
bilaterales de psoas y músculos paravertebrales a nivel L2-L3.
- Leptomeningitis.
- Sepsis/Disfunción
multiorgánica precoz:
- Fracaso
Renal Agudo.
- Encefalopatía
y transtornos del sensorio.
- Shock
Séptico con fracaso cardíaco asociado.
- Edema
Agudo de Pulmón.
- Insuficiencia
Hepática.
- Coagulopatía:
Alargamiento de tiempos y Trombopenia severa.
- Fibrilación
auricular con respuesta ventricular rápida.
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