LITOTRIPSIA EXTRACORPORAL

La litotripsia extracorporal, cualquiera sea el equipo utilizado, es una técnica que para ser practicada correctamente exige ciertas cualidades: espíritu de decisión, habilidad manual por más que la máquina reemplace al bisturí, y, por supuesto, experiencia para tratar los casos difíciles. Por otro lado, se debe tener presente que la litotripsia extracorporal es nada más que un elemento del tratamiento de la litiasis renal. El urólogo deberá formular el diagnóstico, elegir la técnica más adaptada al caso, realizar el tratamiento, y atender las secuelas y las eventuales complicaciones.

Se trata, pues, de un todo, y hace falta hacer entender al paciente que la litotripsia extracorporal, no obstante todas las ventajas que ofrece, es una técnica que sólo puede aplicarse en un ambiente propiamente urológico.

La litotripsia extracorporal permite tratar aproximadamente el 80% de los cálculos. En el 20% de los casos hace falta, o bien utilizar técnicas endoscópicas aisladas o combinadas con la litotripsia extracorporal, o si no recurrir a la cirugía, que, tal vez no se lo menciona con suficiente frecuencia, brinda el índice más elevado de éxito en lo que se refiere a ablación de la litiasis.

Indicaciones

Las mejores indicaciones son los cálculos ubicados en las cavidades renales, incluida la pelvis renal, de una dimensión inferior a 25 mm.

Cuando el cálculo se encuentra flotando en las cavidades, casi siempre se logra una buena fragmentación. En cambio cuando el cálculo está encastrado se observa siempre una cierta pérdida de eficacia del procedimiento. Además hay que tener presente que si el cálculo está casi siempre fragmentado, la eliminación de los fragmentos es más aleatoria. En la inmensa mayoría de los casos los resultados pueden considerarse como definitivos al cabo de un mes, pero en aproximadamente el 5% de los casos se han observado eliminaciones más tardías. Por esa razón, el control definitivo se realiza a los tres meses. Los resultados positivos son del 55 al 75%.

Cuando los cálculos son más voluminosos, como cuando se trata de un gran cálculo piélico o de un cálculo coraliforme, el índice de éxito de la litotripsia extracorporal disminuye notablemente, no alcanzándose más de un 40 a 50% de eliminación completa.

Cada tipo de equipo tiene sus características, pero efectivamente es posible volver a tratar a un paciente teniendo presente que hay un número máximo de tiros posibles, más allá de lo cual el traumatismo del parénquima renal puede tener consecuencias sobre su función.

En caso de infección urinaria la contraindicación es relativa. Cuando se sabe de la existencia de una infección urinaria, se administrará un tratamiento antibiótico adecuado durante unos pocos días previos al disparo, a fin de evitar complicaciones tales como la fiebre postlitotripsia extracorporal.

Las litiasis renales asintomáticas

Cada vez parece difundirse más la tendencia de los pacientes a liberarse de los pequeños cálculos caliciales asintomáticos. ¿Se justifica en estos casos la litotripsia extracorporal?.

Es una cuestión que no puede resolverse con una regla tajante. Se debe recordar que ocho cálculos caliciales sobre diez, si tienen menos de 8 ó 9 mm, migran espontáneamente. En dos casos sobre diez estos cálculos quedan bloqueados en el uréter y necesitan de una intervención urológica. La correcta indicación depende de una gran cantidad de factores, como la anatomía de la vía excretoria superior, el estado del parénquima renal, y también de la actividad del paciente y de su profesión, elementos que es importante tener en cuenta. Se debe agregar que, tratando los pequeños cálculos caliciales, disminuye notablemente la frecuencia de cálculos coraliformes y de pionefrosis.

¿Qué hacer ante un paciente en el que, o bien por ecografía o por placa simple de abdomen sin preparación, se detecta una litiasis renal?

El primer examen, antes de establecer la necesidad de sacar el cálculo y antes de elegir la técnica, es la urografía intravenosa. Este examen permite una apreciación correcta de la situación exacta del riñón, de la libertad de la vía excretoria superior y de la función de los dos riñones.

Sin este documento, de ninguna manera el urólogo podrá comprometerse de alguna forma de intervención como una litotripsia extracorporal o una nefrolitotomía percutánea, o inclusive una ablación quirúrgica.

El papel de la nefrolitotomía percutánea

Esta técnica se desarrolló un poco antes de la litotripsia extracorporal y tuvo gran difusión. Actualmente sus indicaciones se han visto reducidas considerablemente en favor de la litotripsia extracorporal, ya que los casos en los que la nefrolitotomía percutánea solía estar indicada corresponden a las buenas indicaciones de la litotripsia extracorporal, es decir los cálculos pequeños o de medianas dimensiones, ubicados en las cavidades renales, y libres. En lo que se refiere a los cálculos coraliformes, la actitud aún no está zanjada definitivamente. Sin duda, efectuando una nefrolitotomía percutánea y luego litotripsias extracorporales sobre los fragmentos restantes se pueden obtener buenos éxitos cuando los cálculos son de tipo struvite, es decir especialmente friables, pero el precio es la multiplicación de las sesiones. En todos los otros casos, la cirugía sigue siendo el tratamiento básico que permite la ablación en una sola vez de la totalidad de los cálculos, bajo una sola anestesia, con tal de atenerse estrictamente a un control mediante placas de contacto preoperatorias que permitirán descubrir los pequeños fragmentos.

VALLANCIEN G.
GAZ. MED. 1989; 96: 16.

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