Hernias y Eventraciones

• Anatomía de la Región Inguinal

Nervios

• El abdominogenital mayor, que perfora a la aponeurosis del músculo oblicuo mayor.

• El abdominogenital menor, éste se encuentra a 1,5 a 2 cm por dentro y por sobre de la espina iliaca anterosuperior.

Conducto Inguinal

• Paredes del Trayecto Inguinal:

Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y fibras del músculo oblicuo menor .

Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia transversalis, grasa preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto y ligamento reflejos de la zona.

Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del oblicuo menor y transverso.

Pared Inferior o Piso: Arco crural, ligamento de Colles, ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

Origen En las últimas ocho costillas, del borde libre de éstas, de allí se proyecta en forma de abanico a la espina iliaca anterosuperior y continúa el trayecto de sus fibras aponeuróticas a la espina del pubis y sínfisis pubiana donde forma el anillo inguinal externo.

La inserción de las fibras del músculo oblicuo mayor entre la espina del pubis y la sínfisis pubiana forma el anillo inguinal externo llamado también subcutáneo o superficial. Este anillo desde el punto de vista anatómico era llamado interno.

Sus fibras se dirigen con dirección opuesta a las del oblicuo mayor, de abajo hacia arriba y adelante, a insertarse a la aponeurosis lumbodorsal del intersticio de la cresta iliaca y mitad externa de arco crural hacia las 4 últimas costillas.

Existe escasamente en la región inguinal, más notorio en los 2/3 superiores de la pared abdominal, pero el borde inferior de este músculo forma un ángulo diedro con el músculo oblicuo menor formando así el tendón conjunto.

Trayecto inguinal de 2,5 cm de longitud formado por la aponeurosis de inserción del músculo oblicuo mayor, el cual forma una lámina continua, constituida por las fibras aponeuróticas gruesas nacaradas de dirección anteriormente descritas, formando el arco crural.

Salida o protrusión parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de peritoneo a través de orificios o soluciones de continuidad normales o anormales, que existen naturalmente en las paredes que las contienen.

• Clases de Hernias

A) De acuerdo a su Localización

1. Inguinal 2. Crural 3. Umbilical

4. Obturatriz 5. Izquiática 6. Perineal

7. Diafragmatica, etc.   

2. De acuerdo a su Condición

Reductibles: Aquéllas en que el contenido herniario puede reingresarse a cavidad abdominal con facilidad.

Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser variable.

Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente

Combinación de factores predisponentes y desencadenantes; pero la causa congénita es la más importante por persistencia del saco preformado.

3. Sexo:

Hernia Inguinal Indirecta: en de 9 a 1 por desarrollo embriológico testicular.

Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la pared posterior más resistente.

4. Obesidad:

Por aumento de la presión intraabdominal por infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo.

Aumento de la presión intraabdominal como principal causa. Otros: estreñimiento, estrechez uretral en la mujer, síndrome prostático en el hombre, bronquitis crónica, enfisema pulmonar, asma, levantadores de pesas.

Es de naturaleza adquirida y la más común en adultos mayores. La hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de su porción media, por debilidad de la pared. La mayor parte es de base ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento inguilnal y desplazan al cordón hacia fuera y adelante. Habitualmente no producen encarceramiento o estrangulación, pero pueden contener en sus paredes una víscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden presentarse con forma diverticuliforme, con cuello estrechos y con riesgo de estrangulación. Una forma poco común puede ser la presentación conjunta de una hernia indirecta y una directa, denominadas hernia en pantalón, rara en mujeres.

Una maniobra útil para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la maniobra de Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo del examinador y se hace toser o aumentar su presión intraabdominal, si aparece la tumoración, la hernia es directa; si no aparece la tumoración con seguridad es indirecta.

Dentro de los diagnósticos diferenciales para hernias de la región inguinal, debemos mencionar las hernias crurales, adenopatías infecciosas, quistes de cordón, hindrocele, Criptorquídea, lipomas.

Toda hernia inguinal indirecta es congénita cualquiera que sea la edad en que se manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de triángulo de Hessalbach y la directa por dentro de éste y por un súbito esfuerzo traumático, que se limita a forzar la víscera dentro del saco preformado. El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro).

Pasado el primer mes de nacido la obliteración de éste es la regla, pero es frecuente que entre los 2 a 4 años se presenten anomalías peritoneovaginales.

En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto peritoneovaginal o seroso oscila entre 15 a 30 %, la obliteración espontánea ocurre por estenosis en varios puntos llamados también estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes: Anillo profundo interno,

Anillo superficial o externo, Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal), Unión del proceso funicular con la vaginal del testículo, entre estas estrecheces hay espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las circunstancias y momento determinado.Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congénito por falta de obliteración del proceso vaginal o canal de Nuck. Éste se oblitera al 7mo. mes de nacida, pudiéndose hallar permeable entre el octavo y décimo mes de nacida.

Por lo general la hernia es pobre en sintomatología; pudiéndose presentar:

Dolor: aumenta con la posición de bipedestación, con la marcha y los esfuerzos.

Síntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor abdominal tipo cólico, acompañados con; náuseas y vómitos llamándose a todo este conjunto de síntomas "Dispepsia Herniaria".Habrá trastornos en la micción si la vejiga es comprometida.Signo principal de la hernia es la "Tumoración".

Signos físicos: Hacer inspección exhaustiva de toda la pared abdominal y de la región inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el paciente permanecerá de pie y el examinador sentado.• Complicaciones de la Hernia InguinalHernia Incarcerada (Obstruida o Atascada). Es irreductible, hay interrupción del tránsito intestinal, sin comprometer la irrigación sanguínea de la víscera incarcerada.Hernia Estrangulada. Este tipo de complicación se presenta de la siguiente manera: La hernia es irreductible, hay bloqueo del tránsito intestinal y de la irrigación del asa herniada, pudiendo ir la víscera a la necrosis, gangrena y perforación.

La estrangulación herniaria, complicación más frecuente y grave. Las vísceras contenidas en el saco quedan bruscamente aprisionadas en su interior por una fuerte contracción que detiene el curso de las materias líquidas y gaseosas y bloquea la irrigación, comprometiendo la vitalidad del asa estrangulada.

Aumento brusco del tumor herniario, tenso y doloroso.

Taquicardia, shock, íleo mecánico típico de la oclusión intestinal. Dolor abdominal difuso, ondas peristálticas aumentadas, tratando de vencer el obstáculo; náuseas y vómitos; más frecuente, en niños y ancianos. Taquicardia, temperatura al principio aumentada, luego subnormal.

Reducción Manual

Indicaciones: Ausencia de medios para la intervención quirúrgica; Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes descompesada, insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis de la zona a operar.

Contraindicaciones:

Contraindicación absoluta, estrangulación de varias horas (No cuando han pasado más de 4 horas

• La Hernia Estrangulada Es urgencia quirúrgica,. Se realizará la Quelotomía: simple incisión del anillo herniario, controlando el líquido depositado en el asa estrangulada (que no se disperse), por ser éste altamente tóxico, reducir el contenido herniario previo examen de la víscera. Seguidamente el tratamiento completo con tratamiento del saco y de la pared, se hará minilaparotomía si es que hay que resecar víscera. Luego tratamiento médico: suspender dieta. Hidratación, y antibioticoterapia de acuerdo al caso.

Toda Hernia Inguinal debe ser operada:

Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberación del saco herniario: Abrir y examinar el contenido herniario y reingresar las vísceras al abdomen. Disección del saco hasta el cuello de éste, ligar y extirpar el excedente de éste, observar que el muñón proximal del saco se retraiga y oculte espontáneamente bajo las fibras del músculo oblicuo menor.

Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto inguinal o reconstrucción parietal inguinal por criterio anatómico y fisiológico. Lo que se llama plastía de reconstrucción, con elementos anatómicos locales con injertos propios o ajenos. Según cómo esté la anatomía, ya sea conservada, perturbada o destruída. Entonces se podría llamar como regla en cirugía de las hernias:

• Respetar lo conservado,

• Corregir lo perturbado,

• Reemplazar lo destruido (prótesis o mallas),

La hernia crural es la protrusión de una víscera abdominal o pelviana a través del conducto crural.

El conducto crural es un conducto fibroso, que en el triángulo de Scarpa contiene los vasos femorales: Arteria, vena y linfáticos. Empezando por arriba se inicia en el anillo crural y termina por debajo en el lugar en que la vena safena interna va a abrirse en la vena femoral. Su longitud varía según la desembocadura de la safena interna; aproximadamente 3 a 4 cm.

El extremo superior es el anillo que comunica a la cavidad abdominal con el triángulo de Scarpa. Este anillo da paso a los vasos iliacos, que a este nivel se convierten en vasos femorales. De afuera hacia adentro pasan el nervio crural, arteria femoral y la vena femoral. También se encuentra el ganglio de Cloquet, cabalgando sobre el borde del ligamento de Gimbernat, de tal manera que hacia arriba pertenece al abdomen y por abajo a la región crural.

son:

Prevasculares si emergen por la cara anterior de los vasos femorales.

Retrovasculares si emergen por la cara posterior, y paravasculares si emergen lateralmente a los vasos femorales.

Su incidencia es de 5 a 7% entre todas las hernias. Es menos frecuente que las hernias inguinales, con más frecuencia en mujeres que en varones, en relación de 6:1. Son poco comunes antes de la pubertad y sobre los 20 años, afectando a las mujeres, sobre todo a las que tuvieron embarazo.

La hernia crural tiende a ser pequeña y asintomática o síntomas leves hasta que se complica, por incarceración o estrangulación. El signo que usualmente se encuentra es una tumoración blanda, redondeada en la parte media del muslo, por debajo del ligamento inguinal, el cuello herniano no puede ser palpable y raramente reductible.

La estrangulación es la complicación más frecuente incluso más que en las hernias inguinales, 6 a 8 veces más frecuentes. Reportándose entre 20 a 40% de incidencia entre las hernias.

El tratamiento de la hernia crural es única y exclusivamente quirúrgico, debe ser tratada de inmediato a su diagnóstico y sin esperar su complicación, la urgencia de su tratamiento se justifica por la alta frecuencia de estrangulación.

Se habla de muchas técnicas, como la denominada tratamiento por vía femoral cuando el abordaje de la hernia es por debajo del ligamento inguinal. Operación inguinal, es cuando el abordaje es hecho por encima del ligamento inguinal (o sea inguinalizando a la hernia crural), el cual puede ser por vía extraperitoneal o intraperitoenal.

La hernia ventral es la protrusión de una víscera abdominal a través de la pared abdominal anterior, por un orificio o punto débil que no corresponde a los agujeros inguinales o crurales.

Usualmente se dividen en espontáneas e incisionales.

La Hernia Umbilical infantil es la consecuencia de la obliteración incompleta de la aponeurosis del anillo umbilical despues del nacimiento, debido a compresión del cordón umbilical.

En la forma leve es una pequeña protrusión de la cicatriz umbilical, que aumenta con el llanto o la tos. Muchas de ellas regresionan espontáneamente durante el primer año de vida y se cierran por sí solas. De no ser así se operan con una técnica muy simple y casi siempre conservando la cicatriz umbilical.

La hernia Umbilical de los adultos generalmente se da en el sexo femenino (75%) y se debe a dilatación de la cicatriz umbilical por los sucesivos embarazos. La mayoría aparece entre los 25 y 40 años.

Factor etiológico importante tambien es la obesidad y cualquier proceso que aumente la presión intraabdominal en forma patológica (p.e. ascitis).
La hernia protruye por un lado del anillo umbilical, habitualmente por encima del hoyuelo umbilical. El contenido del saco casi siempre es epiplon. A veces otras vísceras se adhieren a la pared del saco, el cual habitualmente es tabicado. Según sea su tamaño puede llegar a estar cubierto sólo por la piel, en su cercanía a la cicatriz.

• Síntomas y signos

En adultos comúnmente hay dolorabilidad periumbilical, algunas veces cólico y ocasionalmente vómitos.
El examen revela una masa que protruye por encima o por debajo del ombligo, blanda, dolorosa a la presión y a veces incompletamente reductible. El esfuerzo y el toser transmiten una onda expansiva que se ve y se palpa. Una vez que la hernia aparece tiene tendencia a crecer y alcanzar grandes proporciones.El contenido se encarcera con facilidad debido a que el anillo es estrecho y a las adherencias que se forman dentro del saco.

El tratamiento quirúrgico es el de elección en la mayoría de los casos. Es una emergencia en casos de obstrucción o estrangulación. Está indicado para las hernias irreductibles por la posibilidad de estrangulamiento. También se indica en las hernias reductibles cuyo saco está aumentando de tamaño o causa síntomas permanentes. Se ha señalado contraindicación de cirugía en aquellos casos de hernias bastante grandes, cuyo contenido ha perdido espacio en la cavidad abdominal ("pérdida de la residencia") y que al devolverse a su posición normal ocasionará excesivo aumento de la presión intraabdominal y puede interferir con los movimientos diafragmáticos o el retorno venoso de la cava inferior, con consecuencias desastrosas. Actualmente el uso de prótesis con malla sintética ha solucionado en parte este problema.

Puede usarse anestesia local en casos seleccionados.

La anestesia peridural es la habitual, pero anestesia general puede ser necesaria cuando el contenido sea sospechosamente asas intestinales encarceradas o estranguladas.
El procedimiento incluye: a) aislamiento y apertura del saco, b)reducción de su contenido a la cavidad, c) Escición del saco redundante, d) cierre de la apertura peritoneal con suturas, e) reparación del defecto de la pared abdominal imbricando la fascia de los rectos que han formado el anillo herniario.

Las hernias en la línea Alba por encima del ombligo son las hernias Epigástricas y por debajo son las hernias Hipogástricas. Más frecuentes son las Epigástricas, probablemente porque la línea Alba es mas ancha por encima del ombligo. La hernia Epigástrica es 5 veces más frecuente en hombres y usualmente se ven entre los 20 y 40 años. Es poco frecuente en niños, con incidencia igual por sexos.

• Síntomas y Diagnóstico

El síntoma mas común es el dolor, pero el 75% de los pacientes son asintomáticos.

Usualmente se presenta como un pequeño tumor de aproximadamente 1,5 por 1,5 cm, por encima del ombligo y algo lateralizado a la izquierda de la línea media.

La estrangulación de la grasa preperitoneal produce un dolor muy fuerte y sensibilidad intensa por la necrosis grasa.

Es la protrusión de un saco peritoneal, órgano o grasa preperitoneal a través de un defecto congénito o adquirido, en la aponeurosis de Spiegel

•Anatomía
La línea semilunar de Spiegel es la línea que forma y corresponde a la transición de músculo a aponeurosis del músculo transverso abdominal.

La hernia atraviesa la aponeurosis del músculo transverso y oblicuo menor, pero se desliza debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor, generalmente hacia afuera. Con frecuencia el orificio herniario es pequeño y rígido y la mayor parte de las hernias son pequeñas, entre 0,5 y 2,0 cm.

La mayoría son adquiridas. Una falla en la estructura músculo aponeurótica, en la aponeurosis de Spiegel.
• Tratamiento

El tratamiento es simple y de índole quirúrgica. En hernias palpables, se hace una incisión sobre ella, se apertura la Fascia del oblicuo mayor, se explora el saco si lo hubiera y se regresa su contenido a la cavidad. La aponeurosis se cierra con material no reabsorbible a la manera más simple de hernioplastía. En hernia no palpable, se hace una disección preperitoneal a través de una incisión mediana o paramediana. Esta última permite abrir el estuche de los rectos, retraer el músculo y abriendo longitudinalmente la pared posterior, se aborde el preperitoneo y se palpa buscando el saco. Una disección subcutánea por encima del estuche, hacia afuera, permitirá la palpación bimanual.

Estas hernias son sumamente raras y las mencionaremos para conocimiento general, mas no hay más de 400 casos reportados en la literatura.
Los defectos en la pared abdominal lumbar están referidos a las zonas débiles denominadas triángulo de Petit y cuadrilátero de Grynfelt principalmente.
Las hernias lumbares pueden ser congénitas y adquiridas

La Hernia del Obturador es una patología extremadamente rara y se produce por herniación a través del canal por donde transcurren el Nervio y los vasos Obturadores.

El diagnóstico es muy raro que se haga en el preoperatorio. Los signos cardinales suelen ser obstrucción intestinal, signo de Romberg positivo, historia de ataques intermitentes de obstrucción intestinal y masa palpable en la región medial y superior del muslo. Un alto índice de sospecha deberá tenerse cuando se tenga una paciente mujer, de edad avanzada, que se presenta con signos de obstrucción intestinal delgada de causa desconocida.

Existen tres elementos importantes en toda eventración: el anillo u orificio, el saco y el contenido.
EL ANILLO El orificio de eventración está formado por bordes musculares retraídos e invadidos por tejido fibroso, marco que recibe el nombre de anillo de eventración;

EL SACO El saco de eventración se genera cuando se inicia la separación musculoaponeurótica; muchas fibras que fueron disgregadas, invadidas por tejido conjuntivo fibroso, van constituyendo el saco de eventración, que rápidamente adherido a la cara profunda de la cicatriz cutánea constituye el fondo del futuro gran saco, que seguirá proporcionando la distensión gradual del plano muscular disociado y en cicatrización.

CONTENIDO El contenido del saco es variable, se le reconoce habitado por el epiplón, por el intestino delgado, por ambos a la vez, por el colon, etc. y este contenido puede ser reductible o irreductible; éste último atascado o incarcerado y también puede estar estrangulado con la consiguiente gravedad que acarrea esta complicación.

Pueden ser de dos tipos: las Eventraciones Crónicas, que son las más frecuentes y las Eventraciones Agudas, también llamadas Evisceraciones.