Trombosis venosa

La coagulación de la sangre dentro de un territorio venoso constituye la trombosis venosa . Su gravedad dependerá del territorio que afecte , su extensión , pero sobre todo de la capacidad de desprenderse y alcanzar el arbol pulmonar ( embolismo pulmonar ) , sin menospreciar que la reorganización posterior de este coágulo dentro de la luz del vaso puede alterar la exquisita anatomia del mismo , ocasionando retracciones que produzcan secuelas irreversibles , provocando el denominado síndrome postrombótico . Por todo ello deben tratarse las trombosis venosas . Por otro lado la existencia de una trombosis venosa es el resultado de un desequilibrio en los mecanismos que constituyen la hemostásia-trombosis , por ello debemos posteriormente buscar cual ha sido el causante de este desequilibrio . Finalmente podemos detectar las causas que han facilitado la aparición de una trombosis venosa ( factores de riesgo ) , y asi en un futuro ante la presencia de alguno de ellos , disminuir su efecto , actuando con métodos físicos o farmacológicos

Fisiopatología de la trombosis venosa

La trombosis venosa consiste en la aparición de un trombo en el interior de una vena . El organismo posee una serie de mecanismos que evitan ,que se produzca una hemorragia fatal al sufrir un corte en un vaso , dando lugar a la producción de un coágulo que tapona la salida de sangre . Estos mecanismos actúan fuera de los vasos , pero puede suceder que actuen en el interior de los vasos , en estos casos se produce la aparición de un coágulo en su interior es decir una trombosis . Todos los mecanismos que producen la trombosis se hallan en el interior del torrente sanguíeno y son transportados por la sangre allí donde son necesarios . Existen una serie de anticoagulantes naturales que se oponen a los procoagulantes que se activan in situ al existir una lesion . De este fino balance se limita el efecto hemostático al lugar de la lesion del vaso .

Las venas poseen tres características fundamentales

1. Gran distensibilidad que les proporciona la facultad de almacenar la sangre
2. Baja velocidad del flujo sanguíneo lo que permite que las reacciones enzimáticas tengan lugar con facilidad
3. Un sistema de válvulas dispuesto para que en caso de súbita hiperpresión venosa retrógrada se pudiesen lesionar los sistemas venosos mas distales
4. Múltiples comunicantes que les permiten atajar el flujo sanguíneo cuando existe una pequeña dificultad a su propagación evitando la brusca detención de este

Como podemos observar reunen todas las condiciones para que en caso de alterarse el balance entre sistemas procoagulantes sanguíneos y anticoagulantes se coagule la sangre en su interior

En las venas de las piernas , y posiblemente en los plexos venosos sóleo y gemelar es donde se inician los fenómenos trombóticos . Estos tienen lugar frecuentemente en la cúpula de una válvula , esta se halla o bien por debajo de la salida de una comunicante o perforada . Ambos procesos permiten que al acumularse sangre que progresivamente se ve empobrecida de factores anticoagulantes naturales al neutralizar estos los factores activados , esta sangre se renueve con la llegada de sangre fresca rica en estos factores . Si el sistema de comunicantes no funciona o bien la válvula no se halla perforada , el progresivo empobrecimiento de factores anticoagulantes naturales en este microambiente terminará por inclinar la balanza del equilibrio havia la existencia cada vez mas progresiva de trombina o factor X activado y la producción posterior del coágulo in situ es decir del trombo

Pero com observamos para que este proceso tenga efecto es necesario

• Existencia de un aumento de factores activados en circulación dentro del árbol circulatorio , como se presenta en los estados inflamatorios o llegada de tromboplastina al interior del torrente circulatorio
• Detención y acúmulo del flujo sanguíneo

Esta situación acontece en los postoperatorios en que a la inmovilización del paciente se suma la fase postinflamatoria de la intervención . También sucede en los enfermos cancerosos que realizan cierto reposo , o bien en cualquier enfermo que posea una tasa disminuida de anticoagulantes naturales

Asi podemos concluir que en las situaciones en que existe un importante enlentecimiento y acúmulo de sangre dentro de las venas , y a la vez un aumento de los factores procoagulantes activados se puede producir una trombosis venosa

El embolismo pulmonar no es mas ni menos que el desprendimiento de este trombo y su impacto en el arbol circulatorio con una serie de reacciones en este que producen los sintomas clínicos de embolia pulmonar .

En las extremidades superiores son mas raras las trombosis venosas ya que no almacenan la cantidad de sangre que existe en las piernas y el movimiento que realizan impide la detención de su flujo . Por esto cuando existe un impedimento a este flujo , como sucede en las coartaciones venosas producidas por pinzamiento por los procesos que integran el canal torácico es factible el desarrollo de una trombosis venosa . También la existencia de una objeto extraño , como puede ser un cateter , una enfermedad de base como una neoplasia o una infección , son condiciones proclives a la aparición de una trombosis , sobre todo si los mecanismos anticoagulantes naturales se hallan exhaustos o son poco eficientes . Asi observamos que para esta circunstancia sucede en las extremidades inferiores . Donde la implantación de un cateter en la vena safena se complica a los pocos dias de una trombosis venosa , posiblemente por la baja capacidad de producción fibrinolítica de su pared

Trombosis venosa profunda

Consiste en la formación de un trombo dentro de una vena del sistema venoso profundode las extremidades inferiores o superiores

Todos los trombos situados en el sistema venoso profundo son potencialmente embolígenos , pudiendose desprender e impactar en el pulmon . Se distinguen dos territorios , en relación al riesgo de embolismo pulmonar :

1. Trombosis venosas proximales
2. Trombosis venosas distales

En las extremidades inferiores coinciden con la división que hemos hecho del sistema venoso

Mientras nadie duda que una trombosis venosa profunda proximal deba tratarse , existe cierta controversia en la necesidad de tratar una trombosis venosa distal . Nosotros somos de la opinion que debe tratarse de la forma clásica , solo que acortando la duracion del tratamiento anticoagulante . Pero si en cambio , deben realizarse en estos casos los mismos procedimientos postratamiento que indicamos

La trombosis venosa normalmente deja secuelas , las cuales a veces no se manifiestan hasta al cabo de algunos años

Estas secuelas consisten en el denominado sindrome postrombótico , y se hallan ocasionadas por la perdida del correcto funcionalismo valvular, que permite la transmision de la presion sanguinea a los rincones mas distales del arbol venoso , provocando a su vez una dilatacion con hipertension venosa constante de las venulas y abertura a contracorriente de los sitemas comunicantes

Antem la evidencia de una trombosis venosa profunda deben realizarse los siguientes pasos

1. Diagnóstico correcto
2. Tratamiento con heparina: durante 5 a 15 dias
3. Profilaxis del sindrome postrombótico
4. Tratamiento con anticoagulantes orales: durante los tiempos siguientes
   • Primer episodio trombótico
     • Trombosis proximal : 3 meses
     • Trombosis distal : 1 mes
   • Dos o mas episodios trombóticos : 1 año
5. Encuesta etiológica :Al mes de finalizar el tratamiento con anticoagulantes , aunque algunos pasos se realizan durante el tratamiento
6. Evaluacion de la insuficiencia venosa residual : a los seis meses de finalizar el tratamiento , repitiendo el estudio al año

En el caso de una trombosis venosa de la extremidad superior que alcanza la vena axilar se procederá de la misma forma que hemos indicado con la trombosis venosa profunda proximal , asi como con todas las trombosis yugulares o de las venas del tronco

Trombosis venosa superficial

Llamamos trombosis venosa superficial a la existencia de un trombo dentro del sistema venoso superficial , sin que importe si la vena estaba sana previamente o se hallaba dialtada y varicosada.

Mientras que el mecanismo que produce la trombosis es el mismo que provoca la trombosis en el sistema venoso profundo , las causas desencadenantes en ocasiones son distintas . En efecto puede presentarse la inflamacion de la vena sin que exista trombosis , es entonces cuando debe denominarse flebitis , pero normalmente esta inflamacion se acompaña de trombosis in situ ; pero dado que la trombosis de una vaso superficial , poco protegido por las estructuras que lo rodean , provoca una fuerte inflamación de la pared de la vena y el tejido circundante , la trombosis venosa superficial se acompaña siempre de un componente flebítico ( aunque en ocasiones es casi inaparente como observemos en algunas trombosis de las venas de los brazos que han sido perfundidas con cateter )

Porque no es potencialmente mortal , la trombosis venosa superficial no ha sido tenida en cuenta por la comunidad científica , y no se ha estudiado profundamente . Asi llama la atención la presencia constante de este componente flebítico que normalmente apenas aparece en la trombosis venosa profunda , donde la consecuencia de distensión de las masas musculares por acumulo de sangre y trasudado , constituyen la causa de los signos mas prominentes . Quizas se deba a la distinta inervación de ambos sistemas

También es curioso observar que existen patologias que desencadenan trombosis venosa superficial , y en cambio no producen trombosis venosas profundas , asi sucede con la Enfermedad de Buerger. Hoy dia se ha visto que la resistencia a la proteina C activada , puede acompañarse , en su estado heterocigoto , de trombosis venosas superficiales recidivantes .

Existe un proceso , que se caracteriza por una trombosis migratoria del sistema venoso superficial . Afectando distintos trayectos de estos vasos , variable con el tiempo y la situacion , pudiendo afectar los vasos de las EESS asi como los de las EEII .

Esta tromboflebitis migrans puede asociarse a :

• Carcinoma : sobretodo pancreático , pero también de estructuras retroperitoneales
• Transplantes de médula ósea
• Tratamientos psicotrópicos
• Idiopática

Aunque siempre debemos buscar la deficiencia de algun anticoagulante natural ( tipo Proteina C , S o alteracion funcional del mismo )

Diagnóstico de la trombosis venosa profunda

La trombosis venosa se diagnóstica despues de descartar y no haber podido poner en evidencia otros procesos que pueden simularla .

La trombosis venosa jamás se diagnostica exclusivamente por la clínica

• Clínica

  La clinica de la trombosis venosa es muy variable . Oscila de formas totalmente asintomáticas a presentarse con unas manifestaciones clinicas muy abigarradas . El primer caso se observa en enfermos con alto riesgo de presentar trombosis venosa al realizarles sistemáticamente una exploracion vascular , asi por ejemplo en postoperados de protesis de cadera o rodilla , la busqueda de trombosis venosa permite detectar un 20 % de estos pacientes son dados de alta presentando una trombosis venosa , aun que se hallen con el mejor tratamiento profiláctico existente , sin que el paciente note ninguna molestia o a lo sumo una hinchazon de la extremidad dificil de evaluar por métodos clínicos . La realización sistemática de una exploracion doppler de la pierna y muslo , realizada por personal cualificado , experto , entrenado y con el aparataje adecuado , permite poner en evidencia la existencia de una trombosis venosa . Esta trombosis venosa en la mayoria de los casos se situa en el interior del sistema venoso distal y mas concretamente dentro del plexo sóleo , unico inaccesible a la flebografia y solo puesto en evidencia por el eco-doppler . Por ello un método profilactico complementario en estos enfermos consiste en la practica de un eco-doppler del sistema venoso antes de ser dados de alta del Hospital o Clínica . La explicación que hoy tenemos a la existencia de estos trombos asintomáticos consiste en que la porosidad del trombo formado bajo tratamiento anticoagulante es menor por ello existe flujo sanguíneo a través del mismo y de esta forma se evita el edema en el interior de los músculos y del tejido subcutáneo .

  La clínica consiste en la presencia de edema , subcutáneo y en el interior de los músculos ( explica el empastamiento ) , asi como dolor en la extremidad , difuso , normalmente ocasionado por el edema intramuscular . No es raro hallar dolor sobre el trayecto de los vasos sanguíneos y solo en manos expertas es factible palpar un trombo profundo , aunque la distinción con un hematoma es a menudo imposible de efectuar por la única maniobra exploratoria de palpación .

  La pierna puede aparecer además de edematosa coloreada a menudo cianótica , recubierta de una piel tensa que ha cambiado su aspecto opaco por un brillo caracteristico , reluce como un espejo , la palpacion es dolorosa , difusamente pero sobretodo en la masa gemelar y sólea . No produce impotencia funcional , aunque en mi experiencia hay un caso que se acompañó de impotencia funcional , fenómenos paresicos y vegetativos , sin alteraciones de la conductividad nerviosa ni electromiográficas . Es muy caracteristico el dolor que el enfermo aprecia al apoyar la extremidad , lo que hace que la apoye con dificultad o la lleve elevada sin carga . El enefmor relata que nota un dolor difuso intenso que aumenta al dar un paso . Muchas veces es facilmente apreciable porque aparece al levantarse por la mañana y apoyar la pierna . La localización del dolor no pemite identificar el lugar de existencia de la trombosis .

  No existe ningun signo específico de trombosis venosa . El mas popular consiste en la flexión dorsal del pie ( Homans ) , este signo es totalmente inespecífico , y muchas otras circunstancias suelen presentarlo

  Por ello ante la sospecha clínica de una trombosis venosa por : existencia de factores de riesgo ( cancer , hipercoagulabilidad , inmovilización reciente , intervención de alto riesgo de tromboembolismo ) , antecedentes personales de otras trombosis venosas , antecedentes familiares de tromboembolismo , es imprescindible realizar una exploracion vascular y/o una flebografia

• Exploraciones vasculares complementarias

  Cualquier exploracoin vascular que tenga como finalidad la evidencia de una trombosis venosa debe realizarse por personal entrenado y con el material adecuado . Antiguamente existian muchas tecnicas Hoy dia se limitan a

  1. Pletismografia de impedancia

     Es una buena tecnica para detectar trombosis venosas proximales aunque detecta con menor sensibilidad las distales . Necesita una instrumentacion especifica , asi el viejo Codman , con los que se hicieron los primeros estudios ha resultado ser mas fiable que los aparatos computerizados mas recientes. Debe poseerse para su realizacion una alta dosis de paciencia , ya que se necesitan en ocasiones siete o mas determinaciones para aceptar la validez de un resultado , el paciente debe hallarse muy relajado , en un lecho adecuado , que dificilmente existe en los laboratorios de vascular . La extremidad se mantiene en rotacion externa semiflexionada la pierna sobre el muslo y este sobre el tronco , hallandose el tobillo por encima de la pierna y esta por encima del muslo y la ingle . Elevada a unos 30 centimetros . La exploracion con las piernas extendidas producen presion de la vena poplitea por la articulacion de la rodilla dando falsos resultados positivos . La sensibilidad y especificidad depende del centro donde se realiza , el personal adecuado y la capacidad de autocritica del mismo . Por ello se ha desechado su uso en muchos Centros

     Esta exploracion no se ha sistematizado , por lo tanto no sirve , en la extremidad superior .

  2. Ecografia o Eco-doppler venoso

     La simple ecografia es suficiente para algunos , para la detección de una trombosis venosa profunda . La inconpresibilidad de la vena por la presion suave de la sonda es indicativo de trombosis venosa , aunque en trombosis parciales este hallazgo es mas dificultoso y por lo tanto mas discutible su sensibilidad . La vena carece de flujo o posee fujo por alguna zona periférica o se evidencia flujo continuo de alta intensidad en su interior ( trombo poroso ) . Esta caracteristica es mas facil detectarla en el doppler color , despues de provocar un impulso venoso por una correcta compresion de la masa muscular distal

     En la pierna se requiere una técnica adecuada y depurada para la puesta en evidencia de una trombosis venosa . nunca se estudia el enfermo en decubito y constantemente se comprime la extermidad con la mano contralateral a la que sujeta la sonda , primero rápìdamente se localiza la anomalía y luego de forma mas lenta se fija ubica y se pone en evidencia , siempre rastreando todos los siete pares de plexos venosos

     El rastreo de la ilíaca externa requiere también una técnica adecuada , ya que la vena profundiza en su recorrido , no sirviendo solo la existencia de flujo ,dado que este puede ser parcial .

• Flebografia

  Se le ha denominado el estandard de oro frente al que se comparaban la eficacia de las otras técnicas . Pero a igual que sucede con el oro existen muchos niveles de calidad y hoy día es raro hallar quien la realiza correctamente , también porque requiere una mesa basculante de la que carecen la mayoria de gabinetes radiológicos . Debe realizarse en posicion semierguida , con el peso del cuerpo descansando sobre la pierna contraria a la que se pretende explorar , inyectando con la habilidad tal que superemos la presion de obstrucción y hagamos fluir el contraste por las paredes del trombo . La cantidad ha inyectar no debe ser limitante de la exploración pudiendo inyectarse ( en enfermos que no son diabéticos o insuficiencia renal ) 70 ml de contraste por pierna . Ello se debe a la imperiosa necesidad de realizar rotaciones de la extremidad afin de poseer varias exposiciones distintas .

  Existen signos directos de trombosis e indirectos . Solo podemos decir que existe un trombo cuando se visulaiza este en al menos dos exposiciones distintas con distintas tomas ( cambiando la posicion de la extremidad y inyectando nuevo contraste ) para evitar confundir con un trombo una alteracion del flujo . Los signos indirectos ( no opacificación de una trayecto ) son sugestivos y nada mas .

• Pruebas de laboratorio

  No existe ninguna prueba que permite conlcuir que un paciente posee una trombosis venosa . Hoy dia existe la cuantificacion del D-Dímero que permite , cuando este es negativo se halla en niveles inferiores a 200 micorgramos por ml y segun el reactivo empleado afirmar que el enfermo no presenta ninguna trombosis venosa profunda ni tromboembolismo .En enfermos que acuden por una clínica sospechosa de trombosis venosa es altamente especifico pero no se ha probado en enfermos ingresados con trombosis parciales o asintomáticas . Entre los reactivos mas usados nosotors empleamos el SimpleRed , que da el resultado en dos minutos y se realiza en sangre total sin otro requerimento que el reactivo , es muy útil en los departamentos de urgencias .

Diagnóstico de la trombosis venosa superficial

Existe la creencia extendida que su diagnóstico es facil , y en realidad lo es en las dos terceras partes de casos , pero en cambio en el tercio restante se confunde con otros procesos , lo que ha hecho que estos enfermos se traten con antibióticos para cubrir una posible confusión con una celulitis infecciosa .

En la trombosis venosa superficial se palpa un cordon , normalmente doloroso en el trayecto de una vensa superificial , sobre el mismo aparece una coloracion rojiza o parduzca , y la pierna se halla caliente . Pero puede aparecer englobada dentro de una zona celulitica y confundirse con una hipodermitis . El conocimiento anatómico de la disposicion de los vasos venosos superficiales permite recorrer su extensión .

Aunque no es necesario en mas del 70 % de casos realizar un estudio no invasivo por una exploracion vascular , la posibilidad de una trombosis venosa profunda concomitante o la cuantificación de su extensión , re quieren el uso de un rastreo eco-doppler del sistema venoso profundo y superficial con la sonda apropiada .

Tratamiento de la trombosis venosa profunda

Deben tenerse presente un conjunto de normas al realizar este tratamiento :

1. Cualquiera que sea el momento que iniciemos un tratamiento siempre se hará con heparina
2. El tratamiento con heparina se realizará durante un mínimo de cinco dias so pena de recidivas , aunque existan trabajos que no son de este parecer
3. Las dosis prescritas de heparina son inamovibles , no pudiendo usarse dosis mas bajas a las recomendadas
4. Antes de iniciar el tratamiento se practica un recuento de plaquetas , un hemograma , dosificacion de transaminasas , creatina , tiempo de protrombina y de cefalina .
5. Desde el inicio se recomendará el uso de una compresion fuerte de tipo degresivo hasta bajo rodilla
6. El enfermo permanecerá encamado mientras no se haya alcanzado la anticoagulación óptima ( dos o tres dias ) , en caso de no poderse monitorizar ( como sucede con el uso de heparinas de bajo peso molecular ) se puede recomendar la deambulación a aprtir del tercer dia cuando las molestias han practicamente desaparecido .
7. Si al iniciar un tratamiento heparínico , transcurridos dos dias persisten o se agravan las molestias hay que replantearse el diagnóstico de trombosis venosa

La anticoagulacioncon heparina se realizará segun indicamos en otro sitio de este web

Tratamiento con heparina a dosis curativas

Indicaciones

1. Totalmente establecidas
   • Trombosis venosa profunda de extremidades inferiores proximal y distal
   • Trombosis subclavia o axilar
   • Embolismo pulmonar
   • Sustitución temporal de los tratamientos anticoagulantes indicados indefinidamente : por ejemplo presencia de una válvula cardíaca metálica , embarazo en estados de hipercoagulabilidad ,..
   • Angor inestable
   • Despues de un tratamiento trombolítico
   • Trombosis venosa de venas mesentéricas y renales
   • Trombosis arterial periférica imposible de tromboextracción o tromboaspiración
   • Presencia de un embolismo arterial de origen cardíaco
2. Propuestas , posiblemente indicadas aunque en estudio
   • Infarto de miocardio
   • Accidente vascular cerebral trombótico
   •  
3. Discutibles , pero ocasionalmente útiles
   • Trombosis venosa superficial extensa

Modalidades de tratamiento

1. Heparina de bajo peso molecular

   Constituye el tratamiento de elección en todas las trombosis venosas , de extremidades , tanto profundas como superficiales ,como de las trombosis venosas viscerales ( aunque en estas últimas no existe tanta experiencia como la que se posee con la heparina estandard , los optimos resultados obtenidos con la heparina fraccionada en las trombosis nos permiten extrapolar su uso ) , siempre que no exista insuficiencia renal . También en embolismos pulmonares estables.

   La mayor experiencia con tratamientos heparínicos usando la heparina de bajo peso molecular se posee con la Nadroparina ( Fraxiparina ) , con esta heparina se aconseja administar 225 U Fraxiparina ( 90 U internacionales ) por Kilogramo de peso cada 12 horas . Nuestra experiencia se centra en mas de 200 enfermos tratados con la Nadroparina ( Fraxiparina ) , siguiendo la pauta siguiente :

   • Enfermos de menos de 55 kilogramos : 0.5 ml / 12 horas por via subcutánea
   • Enfermos entre 55 y 80 kilogramos : 0,6 ml / 12 horas / via subcutánea
   • Enfermos entre 80 y 90 kilogramos : 0.7 ml / 12 horas / via subcutánea
   • Enfermos de mas de 90 kilogramos : aumentar 0.1 ml a la anterior dosis por cada 10 kilogramos suplementarios . No poseo experiencia de mas de 1 ml / 12 horas subcutánea . En un caso de un enfermo de 130 kilogramos observé la aparición de flictenas hemorrágicas espontáneas con esta dosis que me aconsejaron disminuir la dosis a administrar .

   En la mayor parte de casos el tratamiento se ha realizado en el domicilio del paciente , aconsejando la autoinyección o inyección por un familiar , ya que es importante la administración a las horas exactas . Para la inyeccion se coloca el enfermo en decúbito , se selecciona una zona bajo las costillas en los flancos , que sea facilmente pinzable con los dos dedos , se desinfecta con alcohol y tras comprobar que el embolo de la jeringuilla no esta agarrotado , pero sin purgar el aire de la jeringuilla ( evitamos hematomas por aparicion local de heparina ) se pincha perpendicularmente a la piel ( nunca tangencialmente ) , clavando toda la aguja . Luego se retiran los dedos , con lo que se deshace la pinza que habiamos hecho y con lentitud se inyecta ( debe transcurrir medio minuto ) . Al finalizar se desinfecta de nuevo la piel , procurando frotar con mucha suavidad .

   Algunos autores aconsejan administrar una sola dosis al dia , en mi opinion puede ser una solucion al prolongar el tratamiento heparínico , pero nunca en el inicio . Con el método empleado solo he tenido un caso de retrombosis durante el tratamiento y cuatro cuadros de hemorragia mayor que me han obligado a detener el tratamiento ( dos tras intervencion quirúrgica intempetuosa , uno en una insuficiencia renal y otro por ulcus sangrante ) . En una ocasion observé una trombopenia de aparición tardia que me obligo a detener el tratamiento . . La duración del tratamiento es variable , normalmente mas de 10 dias , A partir del 5 o 7 dia se inicia el pase a tratamiento con warfarina ( Aldocumar ) en mi experiencia o acenocumarol ( Sintrom ) . Para ello se hacen coincidir durante varios dias ambos tratamientos , hasta que el anticoagulante oral alcance la dosis optima de anticoagulacion , momento en que se suprime la inyección de la heparina . Para ello se realizan controles diarios del tiempo de protrombina , si esto no es practicable existen otras modalidades , como es administrar el anticoagulante oral durante dos dias a dosis altas ( 4mg/dia de Acenocumarol , 10 mg / dia de Warfarina ) , reducir la dosis de heparina a la mitad el último día y adecuar posteriormente el anticoagulante oral ( este método no es aconsejable ) .

2. Heparina estandard no fraccionada

   Se utiliza todavia en el embolismo pulmonar , sobre todo en los primeros dias y cuando existe cierta inestabilidad , en trombosis venosa cava o ilíaca , asi como en situaciones en que no esta demostrada su utilidad y solo se ha empleado en ensayos clínicos . Su uso deberia reservarse a los enfermos con insuficiencia renal , cuando se sospeche una rápida cesación del tratamiento anticoagulante ( indicacion quirúrgica urgente , alto riesgo de hemorragia por traumatismo reciente que puede indicar un paro urgente de su administración , necesidad de una exploracion invaiva , trombopenia , deficiencias en antitrombina III .

   Siempre que sea posible debe usarse por perfusión , administrada mediante bomba de perfusión diluyendo la heparina en solucion salina . Previamente se habrá administrado un bolus de 70 U/ Kg endovenosas . La perfusión se inicia al ritmo de 15 UI / Kg / hora , esta dosis puede reducirse en caso de obesidad y se ajusta segun el resultado de los controles de laboratorio.

Control de la dosis por el laboratorio

1. Heparinas de bajo peso molecular

   No debe practicarse ningun control . Solo comprobar dos veces por semana que no se presenta una trombopenia .

2. Heparina estandar no fraccionada

   Requiere el control del tiempo de cefalina , asi como de la cifra de plaquetas . La dosis se ajusta a estos resultados Al cabo de 6 horas de iniciar la perfusión de heparina se realiza un control de laboratorio ( Tiempo de cefalina y su relación con un testigo normal : Ratio ) , si este se halla inferior a 1.3 hay que renovar el bolus y se aumenta la dosis en un 15 % , si se halla entre 1,3 y 1,5 se aumenta la dosis en un 7 % , si se halla entre 1,5 y 2,5 se sigue la misma dosis , si se halla entre 2,5 y 3,2 se disminuye la dosis en 7 % y si es superior a 3,2 se para la perfusión durante 1 hora y se disminuye la dosis en 15 % . Los controles dependiendo de la magnitud de cambio hecho se harán cada 6 horas , cada 12 horas o diarios . Dado que hay variaciones nictamerales del efecto anticoagulante se aconseja realizar la determinacion de control siempre a las mismas horas .

   Debe procurarse que las extracciones para estos controles se hagan puncionando una vena y evitar extraer la muestra de cateteres , transportar el tubo rapidamente al laboratorio . Debido a la elevacion de lasproteinas plasmáticas reactivas se produce un atrapamiento de la heparina por estas moléculas que obliga a aumentar la dosis de heparina , dando lugar a una resistencia biológica a la heparina , si se puede se solicita una heparinemisa y si se halla entre 0.35 y 0.7 UI / ml se deja de aumentar la dosis de heparina , sino se sube hasta alcanzar límites de 600 UI / Kg / dia sin sobrepasarlos . La resistencia por deficit de Antitrombina III solo se alcanza si se posee solo un 30 % de actividad de Antitrombina III

Mecanismo de acción de la heparina

Efecto sobre la Antitrombina III

Las heparinas actúan portenciando el efecto de la Antitrombina III , un anticogulante natural que poseemos y que tiene la capacidad de neutralizar algunos de los factores activados de la coagulación , fundamentalmente la trombina o factor II , el factor X activado , pero también neutraliza al factor IX activado y el factor XI activado . En cambio no neutraliza al Factor VII activado . Esta neutralización se realiza por bloqueo del centro activo , es una union que se realiza con lentitud , pero la velocidad de esta reaccion puede acelerarse por cambios alostéricos ( de estructura terciaria ) de la Antitrombina III , como los que se producen al unirse esta proteina con la heparina , sobre todo con el fragmento pentasacárido de la heparina.

Las heparinas de bajo peso molecular

Algunos enzimas de la coagulación activados , como la trombina , para ser neutralizados rápidamente por la antitrombina III necesitan ser ligados ademas por la propia heparina , por ello cuando la heparina es de cadena corta , como sucede con las heparinas de bajo peso molecular no se produce esta neutralización . Esta circunstancia explica la ausencia de actividad antitrombínica de las heparinas de bajo peso molecular . En cambio si poseen la capacidad de potenciar la neutralización de aquellos enzimas activados que no requieren ser inmovilizados por la heparina para su rápido acoplamiento con la Antitrombina III , como sucede principlamente con el Factor X activado.

Circunstancias del medio en la neutralización de la trombina

Por otro lado la trombina cuando se halla en fase líquida es neutralizada facilmente por la antitrombina III , potenciando este efecto la heparina , pero cuando se halla unida al trombo en forma de mezotrombina no se neutraliza , por ello deberán de usarse otras moléculas que neutralicen esta trombina , como por ejemplo la hirudina . La existencia de esta trombina adherida a la fibrina , no neutralizada por la heparina , podria explicar la producción de retrombosis .

Uso de pruebas de laboratorio para el control de los tratamiento con heparina

El mecanismo de acción de las heparinas de bajo peso molecular , limitado al factor X activado ( no requiere para neutralizarse el efecto de aproximación debido a la longitud de la molecula de heparina ) , explica que solo alteren moderadamente el tiempo de cefalina ( APTT ) , ya que no se altera la trombina y solo el factor Xa , mientras que en el caso de la heparina no fraccionada , se produce una profunda reducción de la trombina ademas del factor X , prolongando el tiempo de cefalina . Es por lo tanto el test que seleccionamos para comprobar su efecto cuando usamos la heparina estandard no fraccionada , por otro lado si usamos solo el tiempo de trombina , nos limitamos a estudiar su efecto sobre esta proteina .

En el caso de las heparinas de bajo peso molecular , la alteración que producen del tiempo de cefalina es muy moderada , no sirviendo esta determinación para controlar su efecto . Para su monitorización deberiamos usar la cuantificación del Factor X en su forma activa , esta técnica es engorrosa y dificilmente se realiza de urgencia , además cuando se utilizan las heparinas de bajo peso molecular no se requiere en la práctica clínica ninguna monitorización .

Mecanismo de acción de la heparina

Efecto sobre la Antitrombina III

Las heparinas actúan portenciando el efecto de la Antitrombina III , un anticogulante natural que poseemos y que tiene la capacidad de neutralizar algunos de los factores activados de la coagulación , fundamentalmente la trombina o factor II , el factor X activado , pero también neutraliza al factor IX activado y el factor XI activado . En cambio no neutraliza al Factor VII activado . Esta neutralización se realiza por bloqueo del centro activo , es una union que se realiza con lentitud , pero la velocidad de esta reaccion puede acelerarse por cambios alostéricos ( de estructura terciaria ) de la Antitrombina III , como los que se producen al unirse esta proteina con la heparina , sobre todo con el fragmento pentasacárido de la heparina.

Las heparinas de bajo peso molecular

Algunos enzimas de la coagulación activados , como la trombina , para ser neutralizados rápidamente por la antitrombina III necesitan ser ligados ademas por la propia heparina , por ello cuando la heparina es de cadena corta , como sucede con las heparinas de bajo peso molecular no se produce esta neutralización . Esta circunstancia explica la ausencia de actividad antitrombínica de las heparinas de bajo peso molecular . En cambio si poseen la capacidad de potenciar la neutralización de aquellos enzimas activados que no requieren ser inmovilizados por la heparina para su rápido acoplamiento con la Antitrombina III , como sucede principlamente con el Factor X activado.

Circunstancias del medio en la neutralización de la trombina

Por otro lado la trombina cuando se halla en fase líquida es neutralizada facilmente por la antitrombina III , potenciando este efecto la heparina , pero cuando se halla unida al trombo en forma de mezotrombina no se neutraliza , por ello deberán de usarse otras moléculas que neutralicen esta trombina , como por ejemplo la hirudina . La existencia de esta trombina adherida a la fibrina , no neutralizada por la heparina , podria explicar la producción de retrombosis .

Uso de pruebas de laboratorio para el control de los tratamiento con heparina

El mecanismo de acción de las heparinas de bajo peso molecular , limitado al factor X activado ( no requiere para neutralizarse el efecto de aproximación debido a la longitud de la molecula de heparina ) , explica que solo alteren moderadamente el tiempo de cefalina ( APTT ) , ya que no se altera la trombina y solo el factor Xa , mientras que en el caso de la heparina no fraccionada , se produce una profunda reducción de la trombina ademas del factor X , prolongando el tiempo de cefalina . Es por lo tanto el test que seleccionamos para comprobar su efecto cuando usamos la heparina estandard no fraccionada , por otro lado si usamos solo el tiempo de trombina , nos limitamos a estudiar su efecto sobre esta proteina .

En el caso de las heparinas de bajo peso molecular , la alteración que producen del tiempo de cefalina es muy moderada , no sirviendo esta determinación para controlar su efecto . Para su monitorización deberiamos usar la cuantificación del Factor X en su forma activa , esta técnica es engorrosa y dificilmente se realiza de urgencia , además cuando se utilizan las heparinas de bajo peso molecular no se requiere en la práctica clínica ninguna monitorización .

Tratamiento de la trombosis venosa superificial

Depende de su estension se utilizara heparina o no . En trombosis que abarcan por encima y debajo de la rodilla o llegan hasta la axila se tratará de igual forma que una trombosis venosa profunda .

En los otros casos se darán medidas locales o tratamientos sistémicos

• Locales

  Puede aplicarse soluciones astringentes ( Agua de Burrow ) , pomadas de heparina o heparinoides

  Algunos autores aconsejan aplicar un vendaje compresivo , en mi experiencia el enfermo nota un alivio inicial , pero luego se hace insoportable su uso , No aceleran la cuaración y limitan la calidad de vida En mi experiencia la solucion acuosa de arnica mejora sensiblemente la sintomatologia y , aunque no he podido probarlo cientificamente , acelera la curacion , al menos es bastantes casos

• Reposo

  No acelera la curación pero mejora la sintomatología . Lo aconsejo solo en los primeros dias ( 2 o 3 )

• Sistémicas
  1. AINES

     Tienen un efecto beneficioso , el diclofenaco es el de elección aunque hoy dia emplemos experimentalmetne otros

  2. Heparina

     Se discute si debe darse , y en los grandes foros nadie apoya su uso , pero posteriormente , al visitar las consultas de muchos colegas , sobre todo franceses , he observado que la usan sistemáticamente , normalmente se usa la heparina de bajo peso molecular ( Fraxiparina : a dosis de 15000 Unidades ( 0.6 ml ) al dia ) durante dos o tres semansa . Esta es también mi experiencia

Debe recalcarse que el tratamiento de la trombosis venosa superficial es frecuentemente decepcionante ya que o bien se tardan mas de 4 dias en suprimir los sintomas o recidiva al suprimir el tratamiento . Debe explicarse al enfermo esta circunstancia antes de iniciar el tratamiento , haciendole comprender que aunque una enfermedad benigna es rebelde al tratamiento y puede recidivar , de esta forma el enfermo no se deprime al comprobar estas circunstancias . En nigun caso debe realizarse presoterapia

Uso de la heparina en profilaxis

La profilaxis de la trombosis venosa se impone cuando existe una alta posibilidad de su desarrollo . Esta circunstancia puede aparecer en ambito quirúrgico o simplemente médico . Existen hoy dia normas muy precisas que permiten seleccionar el tipo de profilaxis teniendo en cuenta el riesgo del enfermo o de la circunstancia que la indica. Se distinguen la profilaxis en pacientes quirúrgicos de la profilaxis en situaciones médicas

Profilaxis con heparina en pacientes quirúrgicos

Se debe precisar un indice de riesgo dependiente del tipo de cirugía que se va a utilizar y un tipo de riesgo dependiente del paciente .

Se asigna una puntuación , del uno al tres , para cada tipo de cirugia que va a realizarse y una puntuación del uno al tres , para el riesgo tromboembólico ligado al paciente . Se suman ambas puntuaciones :

• Riesgo débil : Si el resultado es 2 el riesgo tromboembólico se considera débil
• Riesgo moderado: Si el resultado es 3 o 4 se considera de riesgo moderado
• Riesgo elevado : Si el resultado es de 5 o superior

Indices de riesgo tromboembólico ligados al tipo de cirugía

Indice de riesgo tromboembólico dependiente del enfermo

Dependiendo del resultado se administra o no heparina profiláctica , asi :

• Riesgo débil: No administrar heparina
• Riesgo moderado : Administrar dosis bajas de heparina de bajo peso molecular , los métodos mecánicos constituyen una alternativa en algunos casos
• Riesgo elevado : Administrar dosis altas de heparina de bajo peso molecular . Asociar método mecánico profiláctico en algunas circunstancias

Segun las heparinas de que disponemos se administra

(*) Se han utilizado nombres comerciales solo para aquellos productos que poseen un solo nombre en el mercado mundial . La Fraxiparina en cirugia ortopédica se administra siguiendo el esquema siguiente :

1. 12 horas antes de la intervención : 100 U anti Xa IC por kilogramo de peso ( Por ejemplo en enfermo de 70 Kgr sería 0.3 ml , cada 0.1 ml corresponde a 2500 U anti Xa IC ) )
2. 12 horas despúes de la intervención : 100 U anti Xa IC por kilogramo de peso ( En el ejemplo anterior 0.3 ml )
3. Hasta el tercer día se administra una inyección diaria de la anterior dosis ( 0.3 ml al dia )
4. A partir del 4 dia se administra una inyección diaria a la dosis de 150 U anti Xa por kilogramo de peso ( En el anterior ejemplo sería de 0.4 ml ) .

Profilaxis con heparina en enfermos no quirúrgicos

El enfermo que presenta una afección médica que le obliga a permanecer encamado se halla sujeto a riesgo tromboembólico . Este es particularmente elevado en el enfermo anciano o con cancer . Se ha administrado sistemáticamente la heparina convencional en estas circunstancias , pero no existen trabajos con el uso de la heparina de bajo peso molecular .Existen circunstancias particulares , asi :

• Fase aguda del accidente vascular cerebral isquémico : El tratamiento profiláctico reduce la incidencia de trombosis venosa pero bajo el riesgo de convertirlo en hemorrágico.
• Fase aguda del infarto de miocardio : Normalmente se establece pero a dosis curativas para prevenir el reinfarto
• Enfermos crónicos : En esta situacion merece la pemna realizar profilaxis con bajas dosis de antivitaminas K , sobre todo si existe cancer.
• Embarazo : Si la enferma ha padecido trombosis previas es recomendable realizar una profilaxis , con heparina de bajo peso molecular que apenas descalcifica . Se administra a la dosis de 2000 UI anti Xa , si la enferma presenta alto riesgo trombótico ( valvula cardíaca , deficit de anticoagulante natural ) se adoptaran dosis mas elevadas , asi 150 U anti Xa IC por kilogramo de peso cada 12 horas durante todo el embarazo . Es importante el control de la cifra de plaquetas .

Apendices

Heparina

Breve historia de las heparinas y análogos

La heparina fue descubierta por vez primera por McLean en 1916 , aislándola del hígado ( de alli su nombre ) , al principio se observó solo una acción anticoagulante que permitia conservar la sangre sin que se coagulase . Se utilizó como tratamiento anticoagulante por primera vez en 1938 , tratando un embolismo pulmonar , desde entonces se creyó que los efectos anticoagulante-antitrombina y antitrombótico iban intimamente unidos , utilizandose las pruebas de coagulación ( tiempo de coagulación en tubo y posteriormente tiempos de cefalina y/o trombina ) para controlar la dosis a administrar .En un principio solo existia una sal sódica , lo que obligaba a su administración por via endovenosa , la obtención de una sal cálcica a inicios de los años 1970 permite su uso subcutáneo y de esta forma su aplicación como profilaxis , realizando un tratamiento preventivo . En los años 1980 se fracciona buscando evitar efectos secundarios ( trombopenia ) y casualmente se halla una fracción que posee actividad antitrombótica pero carece de la actividad antitrombina , o esta se halla muy disminuida . A pricipios de los años 1990 se han iniciado los estudios con análogos antitrombínicos ( hirudina ) y susbstancias relacionadas con la heparina ( heparinoides )

Formulación química de la heparina

Debemos distinguir entre las heparinas no fraccionadas o tradicionales y las heparinas fraccionadas o de bajo peso molecular

Heparina no fraccionada

Es una substancia natural , presente en todos los vertebrados. Hallandose particularmente en el hígado , el pulmon y el intestino de los mamíferos. No existe heparina circulante en condiciones normales y su equivalente sería el sulfato de heparan ( un heparinoide ) que se hallaria en el endotelio , en contacto con la sangre y contribuiria a la no trombogenidad del endotelio . Hay que señalar que la heparina no es inmunógena , no provoca la aprición de anticuerpos , cualesquiera que sea el origen animal del que proceda .

La heparina no posee un peso molecular fijo , se halla formada por múltiples cadenas de pesos moleculares variables lo que le otorga una gran heterogenidad . Pero todas las cadenas estan integradas por la combinacion de dos azucares : el acido urónico y la glucosamina . La longitud de cada cadena varia , poseyendo una media de 50 azucares por cadena , con un peso molecular medio de 15000 daltons. La gran mayoria de cadenas poseen mas de 18 azucares . A ph fisiológico es un compuesto aniónico , con cargas negativas en los grupos carboxílicos y grupos sulfatos . Por ello se fija de forma inespecifica a numerosos compuestos biológicos y proteinas plasmáticas , provocandose que presente actividades farmacológicas sobre otros sistemas distintos de la coagulación sanguínea. ( metabolismo lipidico , crecimiento celular , fibrinolisis , inflamacion )

La heparina se adhiere a la Antitrombina III plasmática . Lo hace a través de una combinacion particular de 5 azucares sucesivos ( pentasacarido ) entonces se produce el efecto anticoagulante . Existe una copia de esta combinacion en una de cada tres cadenas . Asi las dos terceras partes de la heparina administrada carecen de efecto anticoagulante .

Para que se produzca el efecto anticoagulante es necesario que la antitrombina III neutralice el enzima coagulante activo ( factor II activado o trombina , Factor X activado , Factor IX activado ). Esta neutralización se realiza mediante dos mecanismos:

1. Mecanismo de estabilización : zonas de la molecula de heparina distintas del pentasacarido se agarran al enzima coagulante y permiten que la antitrombina III conformacionalmente cambiada por el pentasacarido se pueda unir con el sitio activo del enzima coagulante . En este caso la molécula debe ser lo suficientemente larga como para permitir que por un lado se agarre a la superficie del enzima y por otro a la antitrombina III
2. Mecanismo de inhibicion del centro activo : por neutralizacion mediante union con el centro activo de la antitrombina III , que ha sufrido un cambio alostérico al fijarsele el pentasacarido

No todos los enzimas coagulantes necesitan la accion de los anteriores mecanismos para neutralizar su actividad coagulante . Asi mientras que la trombina si precisa de los dos mecanismos , al factor X activado le es indiferente el tamaño de la molécula .

La heparina se dosifica en Unidades Internacionales , por referencia a un estandard , variando la cantidad de miligramos en relacion al número de Unidades que posee . Por definicion una Unidad Internacional es igual a una Unidad anti trombina y una unidad anti Xa.

Heparina fraccionada o de bajo peso molecular

Se producen por la despolimerización , química o enzimática de las heparinas convencionales . Existe una gran proporcion de cadenas que poseen 18 azucares o sea 5400 daltons. Por debajo de esta longitud los efectos de la heparinas cambian desde el punto de vista enzimático , como su farmacocinética.

Por ello estas heparinas poseen poca acción inhibidora de la trombina y si en cambio conservan la acción inhibidora sobre el Factor X activado.

Dado que varian los métodos utilizados para la preparación de las distintas heparinas , se ha hecho dificil hallar un consenso sobre la unidad internacional a elegir . Ya que todas poseen actividad antiXa se ha escogido esta propiedad para definir las unidades , pero este termino se halla sujeto a variaciones por el método usado en la determinacion del factor Xa , diferencias en hallar un estandard y la falta de contribucion de la longitud de la cadena al efecto anticoagulante .

En la practica debemos tener en cuenta que a pesar de que se proporcionan actividades equivalentes , los productos son distintos entre si y no pueden ser intercambiados . Es importante conocer la relacion anti Xa / anti IIa del producto a usar , asi esta relacion es de 1 en la heparina estandard e infinito en el pentasacarido sintético . La nadroparina ( Fraxiparina ) es la que posee el mejor cociente de las heparinas existentes ( 4 ) seguida de la enoxiparina ( Clexane ) . Las dos poseen pesos moleculares similares ( 4500 daltons ) , aunque difieren por el método usado para su obtención despolimerizando la heparina tradicional. Variando también la dosificación : la nadroparina cálcica se expresa en unidades suyas ( Choay ) , mientras que la enoxiparina sódica lo hace en miligramos.

Hoy dia existe un estandard internacional , una Unidad Internacional ( UI ) anti Xa al que se refieren las dos heparinas segun la siguiente tabla :

1 Unidad Instituto Choay ( Unidades Fraxiparina ) = 0.41 UI

1 mg de enoxiparina ( Clexane ) = 100 UI

Asi se pueden asimilar las dosis a emplear de estas heparinas en tratamiento curativo de trombosis venosas al usar 200 unidades / Kg peso / dia . En cambio su uso en profilaxis no puede extrapolarse dado que las dosis y frecuencia de administracion varia considerablemente entre los estudios utilizados para validar los resultados e indicaciones.

Existen otras heparinas de bajo peso molecular , pero de menor uso ( Dalteparina ( Fragmin , Bolsol ) , Reviparina y Tinzaparina )

Mecanismo de acción de la heparina

Efecto sobre la Antitrombina III

Las heparinas actúan portenciando el efecto de la Antitrombina III , un anticogulante natural que poseemos y que tiene la capacidad de neutralizar algunos de los factores activados de la coagulación , fundamentalmente la trombina o factor II , el factor X activado , pero también neutraliza al factor IX activado y el factor XI activado . En cambio no neutraliza al Factor VII activado . Esta neutralización se realiza por bloqueo del centro activo , es una union que se realiza con lentitud , pero la velocidad de esta reaccion puede acelerarse por cambios alostéricos ( de estructura terciaria ) de la Antitrombina III , como los que se producen al unirse esta proteina con la heparina , sobre todo con el fragmento pentasacárido de la heparina.

Las heparinas de bajo peso molecular

Algunos enzimas de la coagulación activados , como la trombina , para ser neutralizados rápidamente por la antitrombina III necesitan ser ligados ademas por la propia heparina , por ello cuando la heparina es de cadena corta , como sucede con las heparinas de bajo peso molecular no se produce esta neutralización . Esta circunstancia explica la ausencia de actividad antitrombínica de las heparinas de bajo peso molecular . En cambio si poseen la capacidad de potenciar la neutralización de aquellos enzimas activados que no requieren ser inmovilizados por la heparina para su rápido acoplamiento con la Antitrombina III , como sucede principlamente con el Factor X activado.

Circunstancias del medio en la neutralización de la trombina

Por otro lado la trombina cuando se halla en fase líquida es neutralizada facilmente por la antitrombina III , potenciando este efecto la heparina , pero cuando se halla unida al trombo en forma de mezotrombina no se neutraliza , por ello deberán de usarse otras moléculas que neutralicen esta trombina , como por ejemplo la hirudina . La existencia de esta trombina adherida a la fibrina , no neutralizada por la heparina , podria explicar la producción de retrombosis .

Uso de pruebas de laboratorio para el control de los tratamiento con heparina

El mecanismo de acción de las heparinas de bajo peso molecular , limitado al factor X activado ( no requiere para neutralizarse el efecto de aproximación debido a la longitud de la molecula de heparina ) , explica que solo alteren moderadamente el tiempo de cefalina ( APTT ) , ya que no se altera la trombina y solo el factor Xa , mientras que en el caso de la heparina no fraccionada , se produce una profunda reducción de la trombina ademas del factor X , prolongando el tiempo de cefalina . Es por lo tanto el test que seleccionamos para comprobar su efecto cuando usamos la heparina estandard no fraccionada , por otro lado si usamos solo el tiempo de trombina , nos limitamos a estudiar su efecto sobre esta proteina .

En el caso de las heparinas de bajo peso molecular , la alteración que producen del tiempo de cefalina es muy moderada , no sirviendo esta determinación para controlar su efecto . Para su monitorización deberiamos usar la cuantificación del Factor X en su forma activa , esta técnica es engorrosa y dificilmente se realiza de urgencia , además cuando se utilizan las heparinas de bajo peso molecular no se requiere en la práctica clínica ninguna monitorización .

Farmacocinética de las heparinas

Heparina estandard , no fraccionada

La farmacodinámica de esta heparina tiene en cuenta su cantidad . Asi a bajas dosis o a las dosis habituales , las cadenas de alto peso molecular de que esta formada esta heparina , se eliminan por un sistema saturable en el sistema reticulo-endotelial o en el endotelio . La cinética de aclaramiento plasmático se denomina no-lineal puesto que las constantes de aclaramiento dependen de la dosis y la via de administración . La vida media plasmática es de 60 a 90 minutos .

Heparinización a intervalos discontinuos

Por ello en caso de querer realizar una heparinización mediante administración discontinua por via endovenosa , deben practicarse inyecciones cada dos horas , aumentar este intervalo somete al paciente a periodos de fuerte anticoagulación , seguidos de periodos en que no se detecta heparina .

Heparinización continua

Cuando queremos realizar una heparinización por via endovenosa continua , el tiempo que se tarda en alcanzar un equilibrio es de 5 semiperiodos o sea de 6 horas , por ello se aconseja antes de iniciar esta forma de tratamiento , administrar una fuerte dosis de heparina para de esta forma alcanzar rápidamente la zona terapéutica. Entonces se provoca una situación en que no existe una relación simple entre la concentración alcanzada y la dosis administrada , ya que la eliminación de la heparina es mas rápida cuando menores son las concentraciones.

Heparinización por via subcutánea

Si se inyecta heparina cálcica subcutánea el pico plasmático se alcanza a las 2 a 3 horas de la inyección , su aclaramiento plasmático se deberá por un lado a la velocidad de absorción y su eliminación. Su biodisponibilidad es excelente y no como se ha dicho que era de solo el 30 % . Las dosis diarias son casi idénticas a las usadas en tratamiento curativo y deben realizarse dos inyecciones diarias .

Eliminación renal

Cuando se administran pequeñas cantidades de heparina esta se elimina por el sistema reticuloendotelial o el endotelio , pero este sistema es saturable , y cuando se alcanza se produce una eliminación renal , cuya velocidad es mucho mas lenta ( 3 a 4 horas ) . Aunque esta dosis raramente se alcanza en tratamientos habituales

Neutralización por proteinas plasmáticas

Existen situaciones en que se produce una absorción de la heparina por proteinas del tipo reactivo ( Fibrinógeno , fibronectina , .. ) impidiendo su acción . Esta circunstancia debe conocerse cuando al intentar monitorizar un tratamiento heparínico se observa que no aumenta la capacidad de alterar el tiempo de cefalina con la dosis administrada , obligandonos a aumentar la cantidad de heparina a administrar y llegando a sospecharse una resistencia a la heparina .

Variabilidad de la farmacocinética

Dado que la heparina se neutraliza por el sistema reticulo-endotelial y el endotelio , existe una gran variabilidad entre individuos asi como en el mismo individuo varia con el tiempo y el estado del sujeto . Si le sumamos los efectos neutralizantes de las proteinas plasmáticas comprenderemos la necesidad de monitorizar este tratamiento

Heparinas de bajo peso molecular

La administración se realiza por via subcutánea , alcanzandose un pico plasmático a las 2 o 3 horas . Las pocas cadenas largas que poseen estas heparinas se neutralizan por el sistema reticulo-endotelial pero con un menor aclaramiento . El resto de cadenas pequeñas se elimina por el riñon de forma muy lenta . La vida media de la eliminación de la actividad anti Xa es de 3 a 4 horas . En total el tiempo medio de permanencia del producto en el compartimento plasmático es de varias horas , permitiendo la administración de solo dos inyecciones al dia o hasta de una .

Uso en insuficiencia renal

Deben reducirse las dosis y adaptarse al grado de insuficiencia

Monitorización

Sino existe insuficiencia renal , no es necesario monitorizar la cantidad de heparina de bajo peso molecular a administrar , dada la poca variabilidad interindividual que existe y las pocas variaciones que se producen en el transcurso del tiempo

Interacciones e incompatibilidades de la heparina

Al ser la heparina un anticoagulante será incompatible con el uso simultáneo de otros anticoagulantes , entendiendose como tales los antiagregantes plaquetarios ( aspirina , ticlopidina y otros introducidos como tales ) , fibrinolíticos y anticoagulantes orales ( warfarina , acenocumarol ) , dado que se potencian sus efectos anticoagulantes y aumentan el riesgo de hemorrágias .

A esta aseveración deben realizarse varias objecciones :

• Uso simultáneo de heparina y anticoagulante oral

  La heparina posee una acción inmediata , mientras que los anticoagulantes orales tardan mas de un dia en presentar su acción anticoagulante . Luego cuando queremos pasar de un tratamiento al otro , nos encontramos que si suprimimos la heparina para iniciar los anticoagulantes orales existiría un periodo en que el enfermo no se hallaría correctamente anticoagulado . Por ello debe iniciarse el tratamiento con anticoagulantes orales sin retirar el tratamiento heparínico , y monitorizar el efecto que produce la warfarina con el tiempo de protrombina . Cuando se alcanza el nivel de anticoagulación requerido para los anticoagulantes orales ( medido en INR ) se suprime la infusion o administración de heparina.

• Uso de heparina y aspirina

  En algunos enfermos y todavia en el plano experimental se asocia a la perfusión de heparina pequeñas cantidades de aspirina , asi tras angioplasias o en accidentes isquémicos miocardicos . Los resultados se hallan pendientes de validación por expertos mundiales ,por lo tanto no e aconsejable esta asociación . En mi experiencia ha sido útil solamente en un caso de un enfermo que retrombosó en el arbol venoso mientras se hallaba tratado con heparina a las dosis correctas , la suplementación experimental con aspirina suprimió la clínica , pero debemos de plasntearnos si el éxito no se debió a una mejor adecuación del tratamiento o su continuación en el tiempo .

  Es frecuente que enfermos con trombosis deban ser tratados con antinflamatorios , en estas circunstancias deben seleccionarse aquellos que posean un menor efecto antiagregante , asi se recomienda el uso de la nabumetona ( Relif ) o los diclofenacos .

• Uso de heparina y fibrinolítico

  Al finalizar un tratamiento fibrinolítico debe instaurarse siempre un tratamiento con heparina , afin de evitar la retrombosis . Este se inicia inmediatamente o cuando se ha alcanzado un nivel adecuado de fibrinógeno , que impide la aparición de hemorragias . En algunas circunstancias , siempre en plano experimental , se ha asociado a un tratamiento trombolítico administrado en forma de bolus la administración simultánea de heparina . También al iniciar un tratamiento trombolítico el enfermo a veces se halla bajo tratamiento heparínico , entonces , puede suceder que a pesar de la supresión de este último la urgencia del acto hace que se administre fibrinolítico con restos de heparina . En estas circunstancias no acostumbra a suceder ningun suceso adverso .

  Los Centros que adquieren mucha experiencia en tratamientos trombolíticos y los practican sistemáticamente ( cardiologia ) , suelen tener algun episodio dramático al recortar cada vez mas esta máxima de anticoagulación y permitir la administración simultánea de ambas drogas . Desgraciadamente estas experiencias no se aportan en la literatura escrita , por lo que la exposición del enfermo al riesgo hemorrágico se acentua cada vez mas .

Actitudes a evitar en caso de tratamiento heparínico

Durante un tratamiento heparínico , a dosis curativas , debe evitarse la administración de substancias por via intramuscular , ya que puede producirse la rotura de pequeños vasos , sin que se produjese una hemostásia correcta , provocandose un acumúlo de sangre dentro de los gluteos , cuya magnitud es dificil de evaluar y que puede terminar provocando un cuadro de anemia aguda .

También debe evitarse cualquier intervención agresiva sobre el enfermo , sobre todo cuando se trata con dosis plenas de heparina de bajo peso molecular y no se detecta ninguna alteración del tiempo de cefalina o protrombina , o bien esta modificación es moderada . En mi experiencia esta ha sido la causa de hemorrágia grave en enfermos tratados con esta modalidad terapéutica . En efecto puede asociarse la idea de no existir contraindicación para una intervención quirúrgica en un enfermo que se trata con heparina de bajo peso molecular y presenta un tiempo de cefalina de 38 segundos sobre un control normal de 30 segundos . En dos casos que he asistido a esta conducta tomada impetuosamente por otros colegas , observé la aparición de hemorragias durante el acto quirúrgico y en el postoperatorio que requirieron trasnfusión de grandes cantidades de sangre .

Efectos secundarios de la heparina

Se pueden clasificar en

• Hemorrágias

  La estimación de una hemorragia en un enfermo tratado con heparina varia segun la experiencia personal del clínico . Asi , en mi experiencia cuando tratabamos a los enfermos con dosis discontinuas de heparina no fraccionada , la aparición de hematomas y equimosis en los puntos de inyeccion y los brazos era habitual y ni siquiera lo considerabamos una hemorragia secundaria a la heparina . Actualmente con el uso de la heparina de bajo peso molecular, la aparición de un hematoma en un brazo en un enfermo al que le han extraido una muestra de sangre y se halla bajo este tratamiento constituye un signo de alarma , en cambio es normal y no se evalua la aparición de hematomas en el abdomen en los puntos de inyección . Por ello es dificil evaluar la literatura , aunque se considera una incidencia de hemorrágia severa ( fatal o que requiere prolongar la hospitalización por este motivo ) entre el 2 % y el 5 % de enfermos tatados. Las hemorragias graves se producen intracraneales o retroperitoneales . Aunque también se presentan las musculares ( atención al falso diagnóstico de trombosis venosa y tratamiento con heparina en roturas de fibras musculares , por la posibilidad de provocar un sindrome compartimetal ). Las hemorragias menores : hematomas en los puntos de inyeccion o hematurias se observan en uno de cada dos enfermos.

  El riesgo de hemorrágia por la heparina se acrecenta en los casos siguientes ;

  1. Afectación del estado general
  2. Existencia de diatesis hemorrágica congénita o adquirida: hepatopatía crónica
  3. Antecedente de paro cardíaco recuperado
  4. Traumatismo o intervencion quirúrgica en los dos meses precedentes
  5. Superficie corporal inferior a 2 m2
  6. Anemia severa
  7. Insuficiencia renal crónica
  8. Cancer en evolución
  9. Superar las 20000 U / m2 / dia
  10. Adiministración endovenosa a intrevalos
  11. Alargamiento del tiempo de cefalina por encima del margen terapéutico

  Antidoto : Si la hemorrágia es leve se disminuye la dosis de heparina o se para esta hasta que el efecto haya cesado . Si requiere una rápida corrección se debe administrar sulfato de protamina a una dosis idéntica a la administrada en tratamiento . Debe considerarse que la protamina produce efectos adversos : hipotensión e hipertensión pulmonar grave , asi como efecto anticoagulante que aparece tras la neutralización de la heparina circulante , para ello debe administrarse lentamente ( 1000 unidades / minuto ) . Esta misma substancia se usa para neutralizar las heparinas de bajo peso molecular aunque el efecto neutralizante no es total. El cálculo de la dosis a administrar es dificil de realizar dado que interviene la via de administración , la farmacocinética del producto y el tiempo transcurrido desde la última inyección . En practica diaria aconsejamos :

  1. Neutralización de la heparina no fraccionada administrada por via endovenosa :
     • Si el tiempo de cefalina se halla por encima del valor establecido como máximo terapéutico : Administrar en unidades de protamina 1/10 de la dosis total recibida durante las últimas 24 horas .
     • Si el tiempo de cefalina se hallaba dentro de los limites normales preestablecidos : Administrar 1/ 20 parte ( en unidades protamina ) de la dosis total recibida de heparina durante las ultimas 24 horas
     • Si el tiempo de cefalina se halla en una zona subterapéutica : La administración de protamina no es útil
  2. Neutralización de la heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas : Administrar por via endovenosa , 1/3 de la dosis de heparina dada en la última inyección en unidades de protamina . Si persiste la hemorrágia a las 3 horas dar una nueva dosis de la misma cantidad , si persiste a las 3 horas una nueva dosis de la misma cantidad .
• Aparición de trombosis -trombopenia

  En ocasiones el tratamiento heparínico puede producir una disminución de la cifra de plaquetas .Existen dos formas de presentación

  Trombopenia que aparece durante los primeros dias de tratamiento . Es moderada y se corrige a pesar de continuar el tratamiento .Parece menos frecuente al utilizar las heparinas de bajo peso molecular

  Trombopenia grave que aparece , cuando se instaura tratamiento heparínico por vez primera , entre los dias 5 y 20 del tratamiento . La trombopenia es profunda y en lugar de producir un cuadro hemorrágico provoca accidentes trombóticos . Si ha existido exposicion previa a la heparina el fenómeno tiene lugar a los dos o tres dias de tratamiento .

  El mecanismo de producción de ambas trombopenias es el mismo , en efecto 10 % de los enfermos tratados con heparina presentan anticuerpos contra las plaquetas , si el titulo es elevado y/o existe una reactividad individual de las plaquetas se produce una trombopenia moderada , un pequeño porcentaje se produce una activación importante de las plaquetas , instalandose entonces agregados plaquetarios que provocan el fenómeno trombótico .Esto sucede en 0.5 % de los enfermos tratados . El mecanismo intimo productor de estas trombopenias seria la formacion de anticuerpos contra el complejo heparina - factor plaquetario 4 ( que procede de los gránulos plaquetarios ) , este complejo se deposita sobre la superficie de las plaquetas , sobre el mismo se adhieren los anticuerpos por su terminacion Fab y acoplandose al receptor Fc de las plaquetas en su parte terminal Fc . Ello provocaria la emision de una señal de activacion plaquetaria

  La localización de las trombosis varia segun sea la patologia por la que se ha iniciado el tratamiento heparínico , asi trombosis venosas en los tratamientos profilácticos quirúrgicos ( sin olvidarse de las trombosis renales , mesentérica , cerebrales o el priapismo ) ; trombosis arteriales en caso de profilaxis por riesgo de trombosis arterial o en su tratamiento . También pueden observarse cuadros de coagulación intravascular diseminada . Los cuadros trombóticos son graves , de forma que 1/3 parte de enfermos falleció y en 1/3 de casos quedaron secuelas .

  Ni la dosis de heparina ni la via de administración condicionan la aparición de estas trombopenias solo la duración del tratamiento . También se observan con las heparinas de bajo peso molecular , aunque en menor cuantia , presentando el anticuerpo una reacción cruzada con las heparinas tradicionales . Por ello es arriesgado administrar una heparina de bajo peso molecular al enfermo que ha presentado una trombopenia con la heparina tradicional .

  Para su prevención es necesario controlar el recuento de plaquetas de forma periódica en los enfermos tratados con heparina . Este control debe realizarse de forma frecuente al menos durante el primer mes , luego puede espaciarse . Pero es conveniente realizarlo durante todo el tratamiento . Si existe una reducción de la cifra de plaquetas al 50 % de la dosis inicial o si desciende por debajo de 100000 plaquetas / mm3 debe detenerse el tratamiento . La confirmacion por pruebas biologicas es retardada , y produce falsos negativos , luego carece de utilidad . Solo una trombocitosis postsupresion de la heparina confirma la sospecha diagnóstica.

  En caso de necesitar un tratamiento anticogulante debe continuarse con anticoagulantes orales

• Reacciones alérgicas y de hipersensibilidad

  Son raras . Van desde la rinitis al shock anafilactico, pasando por reacciones cutáneas . Puede detectarse por realizacion de test cutáneos .

• Reducción de la síntesis de aldosterona

  Se observa unareducción de la sintesis de aldosterona que solo tiene valor en enfermos diabéticos , insuficiencia renal o en tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos o inhibidores del enzima de la conversion , en que se produce una hiperkaliemia . Este dato debe considerarse en la supresion heparínica en enfermos cardíacos.

• Osteoporosis

  Con un tratamiento con heparina estandard prolongado mas de de 6 meses a una dosis superior de 15000 UI / dia se produce una disminucion de densidad ósea , con riesgo de fracturas espontáneas . En menos de 5 % de casos aparecen este u otros accidentes clinicos ( aplastamiento vertebral , fractura de costilla , dolor lumbar ) , existirian factores predisponentes ( embarazo , menopausia ,.. ) . Con el uso de las heparinas de bajo peso molecular parece que no se produce este efecto secundario .

• Alteraciones biológicas

  Se ha observado disminución , sin importancia , de la tasa de antitrombina III , asi como aumento de los enzimas hepáticos , pero nunca por encima de dos veces su valor basal , tampoco posee importancia , ya que al suprimir el tratamiento se recuperan los valores normales . En raros casos se ha observado la apricion de una autentica citolisis hepática

• Flictenas hemorrágicos

  En mi experiencia , con el uso de las heparinas de bajo peso molecular y a dosis normales , aplicandolas en tratamiento he observado casos de aparición diseminada en puntos de punción previos o no de acúmulos de sangre entre la dermis y la epidermis , dando lugar a esferas de sangre de color negro que sobresalen sobre la piel y que crecen con el tratamiento . Ceden al suprimir el tratamiento y puncionar esta flictenas

Contraindicaciones del uso de la heparina

Se considera una contraindicación absoluta al tratamiento heparínico l a existencia de un cuadro hemorrágico activo grave o la prevención de una posible aparición de un cuadro hemorrágico , como sucede con la presencia de una úlcera gastroduodenal en evolución , cancer gastrointestinal sangrante , intervención neuroquirúrgica , accidente vascular cerebral reciente , existencia de trombopenia profunda .

También cabe señalar como contraindicación la existencia de una alergia a la heparina o la presentación de una trombopenia secundaria a la heparina.

Si no puede tratarse con heparina una trombosis venosa profunda , por presentarse una de las circunstancias anteriores se indicará la colocación de un filtro de cava . Esta indicación se realizará también cuando se presente una recidiva trombótica en un enfermo correctamente anticoagulado .

Uso de la heparina en profilaxis

La profilaxis de la trombosis venosa se impone cuando existe una alta posibilidad de su desarrollo . Esta circunstancia puede aparecer en ambito quirúrgico o simplemente médico . Existen hoy dia normas muy precisas que permiten seleccionar el tipo de profilaxis teniendo en cuenta el riesgo del enfermo o de la circunstancia que la indica. Se distinguen la profilaxis en pacientes quirúrgicos de la profilaxis en situaciones médicas

Profilaxis con heparina en pacientes quirúrgicos

Se debe precisar un indice de riesgo dependiente del tipo de cirugía que se va a utilizar y un tipo de riesgo dependiente del paciente .

Se asigna una puntuación , del uno al tres , para cada tipo de cirugia que va a realizarse y una puntuación del uno al tres , para el riesgo tromboembólico ligado al paciente . Se suman ambas puntuaciones :

• Riesgo débil : Si el resultado es 2 el riesgo tromboembólico se considera débil
• Riesgo moderado: Si el resultado es 3 o 4 se considera de riesgo moderado
• Riesgo elevado : Si el resultado es de 5 o superior

Indices de riesgo tromboembólico ligados al tipo de cirugía

Indice de riesgo tromboembólico dependiente del enfermo

Dependiendo del resultado se administra o no heparina profiláctica , asi :

• Riesgo débil: No administrar heparina
• Riesgo moderado : Administrar dosis bajas de heparina de bajo peso molecular , los métodos mecánicos constituyen una alternativa en algunos casos
• Riesgo elevado : Administrar dosis altas de heparina de bajo peso molecular . Asociar método mecánico profiláctico en algunas circunstancias

Segun las heparinas de que disponemos se administra

(*) Se han utilizado nombres comerciales solo para aquellos productos que poseen un solo nombre en el mercado mundial . La Fraxiparina en cirugia ortopédica se administra siguiendo el esquema siguiente :

1. 12 horas antes de la intervención : 100 U anti Xa IC por kilogramo de peso ( Por ejemplo en enfermo de 70 Kgr sería 0.3 ml , cada 0.1 ml corresponde a 2500 U anti Xa IC ) )
2. 12 horas despúes de la intervención : 100 U anti Xa IC por kilogramo de peso ( En el ejemplo anterior 0.3 ml )
3. Hasta el tercer día se administra una inyección diaria de la anterior dosis ( 0.3 ml al dia )
4. A partir del 4 dia se administra una inyección diaria a la dosis de 150 U anti Xa por kilogramo de peso ( En el anterior ejemplo sería de 0.4 ml ) .

Profilçaxis con heparina en enfermos no quirúrgicos

El enfermo que presenta una afección médica que le obliga a permanecer encamado se halla sujeto a riesgo tromboembólico . Este es particularmente elevado en el enfermo anciano o con cancer . Se ha administrado sistemáticamente la heparina convencional en estas circunstancias , pero no existen trabajos con el uso de la heparina de bajo peso molecular .Existen circunstancias particulares , asi :

• Fase aguda del accidente vascular cerebral isquémico : El tratamiento profiláctico reduce la incidencia de trombosis venosa pero bajo el riesgo de convertirlo en hemorrágico.
• Fase aguda del infarto de miocardio : Normalmente se establece pero a dosis curativas para prevenir el reinfarto
• Enfermos crónicos : En esta situacion merece la pemna realizar profilaxis con bajas dosis de antivitaminas K , sobre todo si existe cancer.
• Embarazo : Si la enferma ha padecido trombosis previas es recomendable realizar una profilaxis , con heparina de bajo peso molecular que apenas descalcifica . Se administra a la dosis de 2000 UI anti Xa , si la enferma presenta alto riesgo trombótico ( valvula cardíaca , deficit de anticoagulante natural ) se adoptaran dosis mas elevadas , asi 150 U anti Xa IC por kilogramo de peso cada 12 horas durante todo el embarazo . Es importante el control de la cifra de plaquetas .

Tratamiento con heparina a dosis curativas

Indicaciones

1. Totalmente establecidas
   • Trombosis venosa profunda de extremidades inferiores proximal y distal
   • Trombosis subclavia o axilar
   • Embolismo pulmonar
   • Sustitución temporal de los tratamientos anticoagulantes indicados indefinidamente : por ejemplo presencia de una válvula cardíaca metálica , embarazo en estados de hipercoagulabilidad ,..
   • Angor inestable
   • Despues de un tratamiento trombolítico
   • Trombosis venosa de venas mesentéricas y renales
   • Trombosis arterial periférica imposible de tromboextracción o tromboaspiración
   • Presencia de un embolismo arterial de origen cardíaco
2. Propuestas , posiblemente indicadas aunque en estudio
   • Infarto de miocardio
   • Accidente vascular cerebral trombótico
   •  
3. Discutibles , pero ocasionalmente útiles
   • Trombosis venosa superficial extensa

Modalidades de tratamiento

1. Heparina de bajo peso molecular

   Constituye el tratamiento de elección en todas las trombosis venosas , de extremidades , tanto profundas como superficiales ,como de las trombosis venosas viscerales ( aunque en estas últimas no existe tanta experiencia como la que se posee con la heparina estandard , los optimos resultados obtenidos con la heparina fraccionada en las trombosis nos permiten extrapolar su uso ) , siempre que no exista insuficiencia renal . También en embolismos pulmonares estables.

   La mayor experiencia con tratamientos heparínicos usando la heparina de bajo peso molecular se posee con la Nadroparina ( Fraxiparina ) , con esta heparina se aconseja administar 225 U Fraxiparina ( 90 U internacionales ) por Kilogramo de peso cada 12 horas . Nuestra experiencia se centra en mas de 200 enfermos tratados con la Nadroparina ( Fraxiparina ) , siguiendo la pauta siguiente :

   • Enfermos de menos de 55 kilogramos : 0.5 ml / 12 horas por via subcutánea
   • Enfermos entre 55 y 80 kilogramos : 0,6 ml / 12 horas / via subcutánea
   • Enfermos entre 80 y 90 kilogramos : 0.7 ml / 12 horas / via subcutánea
   • Enfermos de mas de 90 kilogramos : aumentar 0.1 ml a la anterior dosis por cada 10 kilogramos suplementarios . No poseo experiencia de mas de 1 ml / 12 horas subcutánea . En un caso de un enfermo de 130 kilogramos observé la aparición de flictenas hemorrágicas espontáneas con esta dosis que me aconsejaron disminuir la dosis a administrar .

   En la mayor parte de casos el tratamiento se ha realizado en el domicilio del paciente , aconsejando la autoinyección o inyección por un familiar , ya que es importante la administración a las horas exactas . Para la inyeccion se coloca el enfermo en decúbito , se selecciona una zona bajo las costillas en los flancos , que sea facilmente pinzable con los dos dedos , se desinfecta con alcohol y tras comprobar que el embolo de la jeringuilla no esta agarrotado , pero sin purgar el aire de la jeringuilla ( evitamos hematomas por aparicion local de heparina ) se pincha perpendicularmente a la piel ( nunca tangencialmente ) , clavando toda la aguja . Luego se retiran los dedos , con lo que se deshace la pinza que habiamos hecho y con lentitud se inyecta ( debe transcurrir medio minuto ) . Al finalizar se desinfecta de nuevo la piel , procurando frotar con mucha suavidad .

   Algunos autores aconsejan administrar una sola dosis al dia , en mi opinion puede ser una solucion al prolongar el tratamiento heparínico , pero nunca en el inicio . Con el método empleado solo he tenido un caso de retrombosis durante el tratamiento y cuatro cuadros de hemorragia mayor que me han obligado a detener el tratamiento ( dos tras intervencion quirúrgica intempetuosa , uno en una insuficiencia renal y otro por ulcus sangrante ) . En una ocasion observé una trombopenia de aparición tardia que me obligo a detener el tratamiento . . La duración del tratamiento es variable , normalmente mas de 10 dias , A partir del 5 o 7 dia se inicia el pase a tratamiento con warfarina ( Aldocumar ) en mi experiencia o acenocumarol ( Sintrom ) . Para ello se hacen coincidir durante varios dias ambos tratamientos , hasta que el anticoagulante oral alcance la dosis optima de anticoagulacion , momento en que se suprime la inyección de la heparina . Para ello se realizan controles diarios del tiempo de protrombina , si esto no es practicable existen otras modalidades , como es administrar el anticoagulante oral durante dos dias a dosis altas ( 4mg/dia de Acenocumarol , 10 mg / dia de Warfarina ) , reducir la dosis de heparina a la mitad el último día y adecuar posteriormente el anticoagulante oral ( este método no es aconsejable ) .

2. Heparina estandard no fraccionada

   Se utiliza todavia en el embolismo pulmonar , sobre todo en los primeros dias y cuando existe cierta inestabilidad , en trombosis venosa cava o ilíaca , asi como en situaciones en que no esta demostrada su utilidad y solo se ha empleado en ensayos clínicos . Su uso deberia reservarse a los enfermos con insuficiencia renal , cuando se sospeche una rápida cesación del tratamiento anticoagulante ( indicacion quirúrgica urgente , alto riesgo de hemorragia por traumatismo reciente que puede indicar un paro urgente de su administración , necesidad de una exploracion invaiva , trombopenia , deficiencias en antitrombina III .

   Siempre que sea posible debe usarse por perfusión , administrada mediante bomba de perfusión diluyendo la heparina en solucion salina . Previamente se habrá administrado un bolus de 70 U/ Kg endovenosas . La perfusión se inicia al ritmo de 15 UI / Kg / hora , esta dosis puede reducirse en caso de obesidad y se ajusta segun el resultado de los controles de laboratorio.

Control de la dosis por el laboratorio

1. Heparinas de bajo peso molecular

   No debe practicarse ningun control . Solo comprobar dos veces por semana que no se presenta una trombopenia .

2. Heparina estandar no fraccionada

   Requiere el control del tiempo de cefalina , asi como de la cifra de plaquetas . La dosis se ajusta a estos resultados Al cabo de 6 horas de iniciar la perfusión de heparina se realiza un control de laboratorio ( Tiempo de cefalina y su relación con un testigo normal : Ratio ) , si este se halla inferior a 1.3 hay que renovar el bolus y se aumenta la dosis en un 15 % , si se halla entre 1,3 y 1,5 se aumenta la dosis en un 7 % , si se halla entre 1,5 y 2,5 se sigue la misma dosis , si se halla entre 2,5 y 3,2 se disminuye la dosis en 7 % y si es superior a 3,2 se para la perfusión durante 1 hora y se disminuye la dosis en 15 % . Los controles dependiendo de la magnitud de cambio hecho se harán cada 6 horas , cada 12 horas o diarios . Dado que hay variaciones nictamerales del efecto anticoagulante se aconseja realizar la determinacion de control siempre a las mismas horas .

   Debe procurarse que las extracciones para estos controles se hagan puncionando una vena y evitar extraer la muestra de cateteres , transportar el tubo rapidamente al laboratorio . Debido a la elevacion de lasproteinas plasmáticas reactivas se produce un atrapamiento de la heparina por estas moléculas que obliga a aumentar la dosis de heparina , dando lugar a una resistencia biológica a la heparina , si se puede se solicita una heparinemisa y si se halla entre 0.35 y 0.7 UI / ml se deja de aumentar la dosis de heparina , sino se sube hasta alcanzar límites de 600 UI / Kg / dia sin sobrepasarlos . La resistencia por deficit de Antitrombina III solo se alcanza si se posee solo un 30 % de actividad de Antitrombina III

Anticoagulantes orales

Breve historia de los anticoagulantes orales

Desde los años 1920 era conocida entre los veterinarios de Alberta y Dakota del Norte la existencia de una enfermedad hemorrágica que se atribuía a la ingesta de tréboles . Pero no fue hasta un sábado por la tarde del mes de Febrero de 1933 que un granjero del estado de Wisconsin acudia al Centro de Agricultura Experimental , entrando por error en el edifício de bioquímica . Allí solicitó ayuda acudiendo con una ternera muerta , con hemorrágias visibles , una lata con leche y sangre y un manojo de tréboles . Al abandonar el edificio , con la ternera muerta , de la piel de esta se desprendieron algunas hierbas del forraje que se usaba , cayendo al suelo del vestíbulo . El Dr Paul Karl Link recogió estas hierbas y observó que se trataba de trébol fermentado , el cual produce un olor característico , le intrigó este hallazgo y observó que existia una gran relación entre el início de la ingesta de este tipo de forraje con la aparición del proceso hemorrágico causante final de la muerte del ganado. El Dr Link aisló , identificó y extrajo el agente hemorrágico al que denominó dicumarol , perteneciente a las cumarinas .Pero no fue hasta 1942 que el Dr Shepard Shapiro , en Nueva York confirmaba que era la vitamina K la que podia contrarestar el efecto anticoagulante de la dicumarina.

Por las mismas fechas del hallazgo de los anticoagulantes , en 1929 en Dinamarca , Dam descubría que los pollos alimentados con comida carente de ciertos componentes presentaban un estado hemorrágico . Al principio que revertia el proceso se denominó Vitamina K ( Koagulation ) .

Debieron transcurrir 20 años para que se conociese la estructura de la vitamina K y de los compuestos que interferian con ella. Estos pertenecen a varios grupos farmacológicos .No fue hasta terminada la Segunda Guerra Mundial que el Dr Link revisó sus estudios previos y seleccionó , conjuntamente con sus alumnos un producto que poseía una gran y estable actividad , al cual denominó con las iniciales de su equipo ( Wisconsin Alumnae Research Foundation Coumarin comoWARFARIN )

Posteriormente la vitamina K además de su uso en humanos se ha empleado como matarratas , buscando obviar la propiedad que presentan los roedores de identificar facilmente el producto que les es nocivo , evitando su ingesta . En el caso de los antivitamínicos K , ya que el efecto se retrasa varios dias , estos animales son incapaces de relacionar la toma de la substancia con la aparición de la muerte .

La principal problemática de los tratamientos anticoagulantes la presenta la interacción frecuente con otros tratamientos que pueden potenciar o deprimir su efecto . Un hecho poco conocido de la historia de los anticoagulantes orales la tiene su relación con la muerte del jefe del estado español , D. Francisco Franco . Este dictador padeció una tromboflebitis en 1975 , siendo tratado por multiples médicos , uno de ellos instauró un tratamiento con anticoagulantes orales , mientras que otro al ser requerido por el intenso dolor que sufría , desconociendo el tratamiento previo ( debo suponer ) recetó fenilbutazona , un antiinflamatorio potente que desplaza al anticoagulante de la albúmina , proteina que actúa como transportadora , aumentando enormemente la concentración del anticoagulante en estado libre y sufriendo una súbita intoxicación . El exceso de anticoagulación propició una hemorragia digestiva , con shock y posterior deterioro del estado general del enfermo que le condujo despúes de múltiples vicisitudes a su muerte .

Hoy día , con la casi desaparición de los médicos de cabecera , y las crecientes prescripciones múltiples realizados por una pleyade de especialistas , conducen a que este hecho todavia perdure , observandose facilmente la instauración de tratamientos incompatibles , sobre todo en mi experiencia en la administración de heparina de bajo peso molecular a dosis plenas ( terapeúticas ) , o la instauración de tratamiento con anticoagulantes orales en enfermos que se hallaban previamente tratados con acido acetilsalicílico .

Formulación química de los anticoagulantes orales

Los anticoagulantes orales poseen una estructura química muy similar a la vitamina K . Estas poseen un doble anillo y un residuo. Las substancias con actividad antivitamina K poseen un doble anillo similar o estructuralmente parecido y difieren por la naturaleza del residuo . Existen dos tipos de derivados :

1. Derivados de la cumarina
   • Warfarina
   • Acenocumarol
   • Tioclomarol
2. Derivados de la indanediona
   • Fenindiona
   • Fluindiona

Mecanismo de acción de los anticoagulantes orales

Los anticoagulantes orales interfieren con la disponibilidad de la vitamina K en el higado . La vitamina K cuando alcanza el higado se halla en forma de vitamina K quinona . Gracias a la existencia de una vitamina K quinona reductasa se convierte en Vitamina KH2 o hidroquinona . En esta situación la vitamina KH2 actua como coenzima de una carboxilasa vitamino K dependiente que se utiliza para completar la sintesis por el hepatocito de algunos factores de la coagulación ( factores II , VII , IX y X , aunque también se utiliza en la sintesis de la proteina C y la proteina S ) produciendose factores de la coagulación carboxilados los cuales se hallan dispuestos para ser activados y ligarse por esta carboxilación con las moléculas de calcio . Esta vitamina K hidroquinona al recibir una molécula de oxígeno se convierte en vitamina K epóxido , la cual a la vez cierra el ciclo convirtiendose en vitamino K quinona merced al efecto de una vitamino K epóxido reductasa . Existe pues un equilibrio entre las distintas formas de vitamina K , regenerandose in situ la vitamina K de forma inactiva y usada ( vitamina K epóxido ) a forma activa ( Vitamina K hidroquinona ) , pasando previamente por su forma natural la vitamina K quinona . Los antagonistas de la vitamina K poseen estructuras similares a los distintos tipos de la vitamina K , asi los derivados de las indanediona simulan la vitamina K epóxido reductasa y se colocan como substarto del enzima vitamino K epóxido reductasa dando lugar a una molécula similar pero no igual a la vitamino K quinona que no podrá ser jamás convertida a vitamino K hidroquinona y dando una carencia de esta forma activa de la vitamina . Por otro lado los derivados de la cumarina , que posen una estructura muy similar a la vitamina K quinona compiten como substrato por la vitamina K quinona reductasa que las convierte en una molécula similar a la vitamina K hidroquinona pero no funcionante Las moléculas que se producen carentes de actividad coagulante se denominan PIVKA .

Farmacocinética de los anticoagulantes orales

Los antivitamínicos K se absorben rapidamente por el tubo digestivo al ser administrados per os . Poseen una biodisponibilidad superior al 80 % . Una vez en el plasma se fijan sobre las albuminas , constituyendo un reservorio en equilibrio con la forma libre del medicamento , unica forma capaz de penetrar en el hepatocito . Por ello si se desplaza bruscamente el anticoagulante de su union con la albumina se produce una masiva llegada de formas libres al hepatocito que provocarán una intoxicación .

La vida media del antivitamínico K es variable dependiendo de la molécula usada pero también del individuo . Una vez en el hepatocito el antivitamínico K es metabolizado por las conjugasas y las monoxidasas antes de excretarse por las heces y la orina .

Las distintas moléculas de la coagulación que necesitan la vitamina K para sintetizarse correctamente poseen semividas plasmáticas distintas , lo que provoca que al inhibirse su formación la tasa funcionante plasmática de cada una difiera , segun sea la magnitud de su semiperiodo o tasa de renovación . Asi las vidas medias de los factores afectados son :

• Factor VII : 6 horas
• Factor IX : 14 horas
• Factor X : 40 horas
• Factor II : 60 horas

Para que se alcance un equilibrio se necesitan como mínimo que hayan transcurrido 4 semividas , asi no se alcanzará un efecto estable de la anticoagulación hasta que no se hayan estabilizado todos ellos , es decir al cabo de 8 dias .

Ajuste de la dosis de anticoagulante oral

Se realiza segun el resultado del laboratorio . Para su control se utiliza el resultado del tiempo de protrombina , aunque algunos laboratorios utilizan el Trombotest .

Hoy dia es obligatorio el empleo del INR como expresión del resultado Este valor se calcula dividiendo el tiempo de protrombina del enfermo expresado en segundos por el tiempo de protrombina de un control a su vez expresado en segundos . Este valor denominado RATIO se eleva a una potencia denominada ISI la cual varia segun el reactivo y el equipo usado para la realización del tiempo de protrombina y que cada laboratorio conoce . De esta forma se armonizan los resultados y son estos comparables entre laboratorios distintos que usen reactivos o maquinas diferentes . Provocando que los enfermos puedan desplazarse sin depender de los resultados de un Centro . Los ISI deben ser inferiores a 1.12 , y se calculan comparando el reactivo que se evalua con un reactivo de origen humano de referencia que provee la OMS .

El tiempo de protrombina se realiza en plasma citartado , dandose entonces los resultados al cabo de horas . Para su obtención se extrae una muestra de sangre que se recoje en citrato sódico como anticoagulante y se centrifuga durante 10 a 20 minutos a 2500 rpm . Aunque si se emplean algunos reactivos puede realizarse en sangre total , obteniendose el resultado a los minutos de su extracción . Si la sangre total se obtiene en sangre citratada podemos posteriormente centrifugarla y recomprobar el tiempo de protrombina y el tiempo de cefalina o APTT . Este es el método por nosotros utilizado , de esta forma realizamos la primera medida del tiempo de protrombina en la cabecera del enfermo , obviando los errores o confusiones de cambio de tubo y podemos dar una primera prescripción según el resultado obtenido , firmandola y sin riesgo de confusiones . Posteriormente centrifugamos la muestra de sangre y recomprobamos el resultado en plasma citratado , usando el mismo o distinto reactivo . También realizamos sistemáticamente una tiempo de cefalina ( APTT ) usando cefalina-kaolin y permitiendonos monitorizar el grado de anticoagulación , si se halla elevado ( 5 segundos por encima del valor normal ) nos indica que existe una anticoagulación excesiva .

Cada vez que practicamos un control de anticoagulante oral , realizamos un recuento de plaquetas y un hemograma completo , esta monitorización sirve al paciente ( detección precoz de hemorragias ocultas ) como al laboratorio que adquiere un sistema de control de calidad de la hematimetria que realiza .

Algunos Centros realizan el Trombotest a partir de sangre capilar que procede de pinchar el dedo del enfermo . Con esta sistemática se obvian los errores administrativos que pueden producirse de confusión de tubos , intercambio de estos o confusion de valores al informar al enfermo . Pero se pierde la posibilidad de recomprobar el valor obtenido realizandose el autocontrol de la sangre obtenida , hay que señalar que la dificultad en el fluido abundante de sangre del dedo puede producir , en algun enfermo , valores erróneos al contaminarse la sangre con tromboplastina , para ello se requiere una lanceta muy punzante que no evita las molestias al enfermo ocasionadas por la punción en vena . También hay que señalar que en mi experiencia los valores que se obtienen por este método son mas altos que los hallados con el reactivo del tiempo de protrombina por lo que se produce una mayor anticoagulación . También debemos recalcar que este proceder no puede evaluarse externamente con los controles externos de calidad que realizan algunos gobiernos o administraciones , en contradicción a lo que algunos opinan o manifiestan .

Para la practica del tiempo de protrombina no es necesario que el enfermo se halle en ayunas

El ajuste se realiza variando la dosis de forma que aumentamos esta cuando el valor de INR hallado se halla por debajo del valor que pretendemos obtener y disminuimos la dosis si esta se halla por encima . Para este proceder en cada situación fijamos un INR a alcanzar , con unos límites de variación tolerantes . Asi por ejemplo 2.5 , mas o menos 0.5 , Significando que debemos colocar el enfermo lo mas cercano posible a 2.5 , pero que si se halla entre 2 y 3 no realizaremos variaciones de la dosis a menos que estemos siempre cerca de uno de estos valores . La variacion la realizaremos por pequeñas modificiaciones de la dosis , asi en el caso de usar Warfarina modificaremos la dosis diaria en 1 mgr o en 1 mgr semanal en el caso de usar el acenocumarol .

El inicio de tratamiento se realiza mietras el enfermo se halla en tratamiento con heparina , correctamente anticoagulado . En esta situacion el INR que produce el tiempo de protrombina debe hallarse de 1 o cerca de este valor . Damos 4 mgr / dia de acenocumarol o 6 mg / dia de Warfarina hasta que este valor llega 2 ( normalmente ocurre a los dos dias en el primer caso , tres en el segundo ) , suprimiendo entonces la heparina . Segun sea el valor obtenido aumentaremos o disminuiremos la dosis al inicio en valores en miligramos de anticoagulante mas elevados que cuando se realiza el control con el enfermo estable . La fecha del proximo control será tanto mas alejada cuanto menor sea la variación que hayamos realizado , asi si debemos variar mas de 2 mg en Warfarina , esta será a las 48 horas si es de 1 mgr se realizará el control a las 72 horas y si se deja la misma dosis se realizará al cuarto dia , si no hay variacion se realiza a la semana y si no hay varaiacion entonces a los quince dias y si no la hay pasado este tiempo cada tres semanas como máximo . Si en un control hay que variar la dosis de forma importante ( mas de 2 mgr ) se realiza un control a los 72 horas , si esta varaición es solo de 1 mg , el proximo control se realiza a la semana o quince dias , si el enfermo se hallaba estable previamente . La magnitud de la variación dependerá de la desviación que se obtiene del valor buscado : si esta es de 0.5 , no hay que realizar ajuste , si de forma consecutiva cae en un valor cercano a la misma desviación , del mismo signo , sin que sobresalga el limite de 0.5 puede modificarse la dosis en 1 mgr , citando al enfermo a los 15 dias . Si la desviacion es superior a 0.5 y se halla entre 0.5 y 0.8 se variará la dosis en 1 mgr , citando al enfermo para el cabo de 15 dias . Si la desviación se halla entre 0.9 y 1.3 , se aumenta o disminuye la dosis en 2 mgr /dia y se cita al enfermo a la semana . Si la desvicion es superior a 1.3 por debajo se da una dosis de 3 mg / dia superior , si es superior a 1.3 por encima del valor a alcanzar , depende del valor obtenido se realiza el siguiente proceder :

• Si se halla entre 1.3 y 1.8 se interrumpe un dia la administración y se reinicia con 1 mg menos . Control a las 72 horas
• Si se halla entre 1.8 y 2.5 se paran dos dias la administración y se reinicia con 2 mg menos . Control a las 72 horas
• Si es superior a 2.5 , se da 1 mgr de vitamina K ( una gota de Konakion en agua ) por cada entero que se alcance , sin superar las cinco gotas . Se interrumpe la adminsitración un dia y a las 48 horas se controla de nuevo

Interacciones entre otros medicamentos y los anticoagulantes orales

Este constituye uno de los capítulos mas importantes en el manejo y uso de los anticoagulantes orales ( antivitamínicos K ) . Para su correcta comprensión es necesario conocer la farmacocinética y el mecanismo de acción de los anticoagulantes orales asi como el metabolismo de la vitamina K

La interacción entre anticoagulantes orales y vitamina K puede afectarse tanto por una potenciacion de su acción como por un efecto inhibitorio . ambos son temibles , ya que en el primer caso existe una tendencia a la hemorrágia , mientras que en el segundo se produce una tendencia a la recidiva trombótica.

Se ha exagerado mucho sobre los productos que interfieren con los anticoagulantes orales , en muchas ocasiones se recogen largas listas de medicamentos entre los cuales existen una gran número que no se ha demostrado científicamente que interfieran siempre con los anticoagulantes orales y se debe a la existencia de casos anecdóticos o interacciones en experimentación animal o posibles interacciones clinicamente no detectables ,o sin trascendencia en la clínica . También debe señalarse que la mayoria de posibles interacciones se ha realizado con algun derivado en particular , asi el hecho de que en norteamérica solo se use la warfarina hace que la mayoria de la bibliografía de lengua inglesa se refiera a la interacción entre warfarina y vitamina K . También es frecuente hallar estudios contradictorios , un mismo fámaco para unos autores potencia y para otros inhibe el efecto anticoagulante ( ejemplo el paracetamol , que segun nuestra opinion y la de otros colegas constituye el analgésico de elección que debe prescribirse en estos enfermos ) .

Asi conociendo bien el metabolismo de la vitamina K y la farmacocinética de los anticoagulantes seria predecible que ciertos farmacos interfieran con el efecto de los anticoagulantes , pero no podemos predecir su efecto real .

Es fundamental el tipo de regimen que realiza el paciente , si este es rico en vitamina K se producirá una resistencia a la acción de los antivitamínicos , que se corregirá desde un inicio aumentando su dosis , pero se complica al iniciar el enfermo una dieta sin consultar con el médico lo que provoca una progresiva disminución de su efecto anticoagulante . Asi deben evitarse la ingesta exagerada de brocoli , lechuga , coles , espinacas , ensaladas , higado y espárragos .

La estabilidad de la flora intestinal es también esencial , parte de la vitamina K se produce por esta flora , luego su destrucción por tratamiento antibiótico puede empobrecer la llegada de vitamina K al higado y producirse una sobredocificación .

La vitamina K ( liposoluble ) se absorbe por el intestino gracias al efecto de las sales biliares , asi una alteracion del mismo , o una disminucion de la excreción de sales biliares puede afectar la absorcion de las vitaminas , pero es la interferencia con ciertos productos el causante mas frecuente de la disminucion de su absorción , asi actuan la colestiramina y otras resinas .

En el hepatocito la vitamina K sigue su ciclo , asi agentes inductores enzimáticos pueden acelerarlo y provocar alteraciones en la disponibilidad y equilibrio de la vitamina K / anticoagulantes . También las situaciones de hipermetabolismo actuan de igual forma al catabolizar el medicamento.

En general deben seguirse unas pautas:

1. No admitir la administración de fármacos que potencian su efecto anticoagulante y se hallan totalmente contraindicados
2. Evitar siempre que sea posible administrar fármacos potenciadores del efecto anticoagulante cuya asociación se desaconseja . Si deben darse se realizaran controles mas frecuentes.
3. Los fármacos con efecto potenciador de los anticoagulantes cuya asociación debe realizarse con precaución solo requieren monitorizacion mas frecuente al inicio de su instauración
4. Los fármacos que inhiben el efecto de los anticoagulantes se instaurarán siempre que se realice un tratamiento constante con los mismos . En algunos casos se cambiarán por otros que no interaccionen ya que por el contrario , en caso de mantener la asociacion se requerira una dosis tan elevado de anticoagulante que cualquier supresion temporal del fármaco con interacción produciria una intoxicación por el anticoagulante

Medicamentos que interfieren con los anticoagulantes orales

1. Potencian su acción
   • Totalmente contraindicados

     Acido acetilsalicilico a dosis altas

     Miconazol

     Fenilbutazona

     Ticlopidina

     Heparina durante un tiempo superior al pase

   • Se desaconseja su asociación

     Antiinflamatorios no esteroideos ( Excepción de Nabumetona , Diclofenaco )

     Cloramfenicol

     Diflunisal

     Latamoxef

   • Precaución en su empleo

     Alopurinol

     Amiodarona

     Esteroides anabolizantes alquilados en C17

     Cimetidina

     Cipraside

     Danazol

     Disulfiram

     Glucocorticoides

     Ciclinas

     Eritromicina , midecamicina

     Fibratos ( clofibrato , fenofibrato , gemfibrozil )

     Fluroquinolonas

     Ciprofloxacino

     Norfloxacino

     Fluoconazol

     Itraconazol

     Flutamide

     Fluovoxamine

     Hormonas tiroideas

     Nitro 5 imidazol

     Paroxetine

     Pentoxifilina

     Propafenona

     Sulfometoxazol

     Tamoxifeno

2. Reducen su efecto

   Barbitúricos

   Colestiramina

   Fenobarbital

   Griseofulvina

   Primidona

   Rifabutine

   Rifampicina

   Carbamacepina

   Fenazona antipirina

   Fenitoina

   Sucralfato

Este proceder es mucho mas comodo para el enfermo , pero requiere aumentar el número de controles y ello puede suponer un inconveniente para el Servicio que los realiza .

Efectos secundarios de los anticoagulantes orales

Son de dos tipos :

1. Hemorragias

   La incidencia de hemorrágias espontáneas en enfermos que se hallan bajo tratamiento anticoagulante oral ha disminuido en los últimos años . Asi las complicaciones mortales producidas por una hemorragia han pasado de 2 a 9 casos por cada cien enfermos tratados y año a 5 enfermos por 100 tratados cada cinco años , con una incidencia de accidentes graves , pero no mortales de 1.7 enfermos por cada 100 tratados y año . Aunque estas cifras se han hallado en ensayos clínicos , lo que hace suponer que su resultado infravalora la realidad clínica diaria . La incidencia es mayor durante los primeros tres meses de tratamiento , para luego disminuir aunque sin anularse , produciendose un riesgo acumulativo con la duracion del tratamiento . Existen tres tipos de hemorragias

   1. Hemorragias fatales

      Normalmente cerebral , intraparenquimatosa o subdural , aunque alguna hemorragia digestiva , cuando existe una lesion subyacente , puede haber provocado la muerte del enfermo.

   2. Hemorragias mayores

      Son

      • Hemorragia intracerebral
      • Hemorragias retroperitoneal
      • Hemorragia que requiere la hospitalización o transfusion
   3. Hemorragias menores

      Son hemorragias que normalmente provocan la coansulta a un médico o se detectan cuando se realiza el seguimiento clínico de un enfermo sometido a tratamiento anticoagulante . Las mas frecuentes son

      • Hematomas musculares

        Normalmente secundarias a un traumatismo y que debemos conocer ya que pueden ser confundidas con flebitis , por lo que en un enfermo tratado con anticogulantes que presenta dolor en la pierna , debemos descartar por eco-doppler la existencia de un hematoma por rotura fibrilar.

      • Hematurias

        Asustan al enfermo , creandole inquietud , sobretodo por la desproporcion existente entre la supuesta magnitud de la perdida sanguínea y la escasa real , sirven para detectar estados de sobrecoagulación . Ceden espontáneamente al disminuir la dosis .

      • Hemorragias digestivas

        Las formas mas frecuentes son las gingigorragias al cepillarse los diesntes . En este caso hay que descartar una sobredosificación con los anticoagulantes . Las hemorragias digestivas se asocian en 2/3 partes a lesiones existentes , asi canceres , hernia de hiatus , gastritis , ulcera. Las hemorragias intraparenquimatosas son raras , hay que recalcar que los hematomas intramurales pueden simular un sindrome oclusivo .

      • Hemorragias en cavidades

        Son raros los hemopericardias o hemoperitoneo , las hemorragias del suelo de la boca o ORL son normalmente graves .

2. Alteraciones no hemorrágicas
3.  
   • Manifestaciones alérgicas
   • Necrosis cutáneas

     Normalmente aparecen al iniciar el tratamiento , se producen cuando existe una rápida caida de la proteina C ( vida media de 6 horas ) y del factor VII , que coincide con una tasa normal de los demás factores , se produce un desequilibrio transitorio que provoca un estado de hipercoagulabilidad . Pueden dar lugar a necrosis de piel o de mamas .Solo es factible observarlas dentro de la primera semana de inicio del tratamiento .

   • Caida de cabello

     Aunque no se ha comprobado científicamente es un hecho que se observa con cierta frecuencia , aparece al cabo de un mes del inicio del tratamiento o al menos es cuando el enfermo empieza a inquietarse y se caracteriza por una perdida abundante generalizada de masa de cabello , que se autolimita , inquietando al principio al enfermo pero luego cesa espontáneamente produciendo una disminución de la cantidad de cabello que se tenia . Regresa al suprimir el tratamiento , o esto creo .

Riesgo de hemorragia

Distinguimos entre

• Riesgo dependiente del enfermo

  Hay que considerar

  1. Edad

     El riesgo aumenta con la edad de los pacientes . Por encima de 65 a años se multiplica por 3 , aunque no todos los autores se hallan de acuerdo , es un hecho que por encima de 75 años el riesgo es elevado. sobre todo en la aparición de hemorragias como el hematoma subdural.

  2. Sangrado digestivo

     Solamante constituye un riesgo la existencia de un sangrado anterior , ya que la existencia de un ulcus que nunca ha sangrado no constituye un riesgo de hemorrágia.

  3. Alcoholismo crónico

     Cosntituye mas una contraindicación que un riesgo

  4. Fibrilación auricular
  5. Accidente vascular cerebral
  6. Insuficiencia renal
  7. Anemia severa
  8. Hipertensión arterial

     No constituye riesgo de hemorrágia si se halla controlada

  9. Indicación por la que se realiza el tratamiento

     No constituye riesgo de hemorrágia

• Riesgo dependiente del propio tratamiento

  La intensidad alcanzada en el INR constituye un riesgo hemorrágico , creciendo el numero de hemorrágias menores y mayores de forma exponencial por encima de un INR de 3 . No se ha hallado ninguna relacion con el tipo de anticoagulante utilizado , pero si con el cambio frecuente de dosis , aunqeu esta asveracion puede deberse a hallarse ante enfermos mas inestables o mas mal controlados

Tratamiento de las hemorragias que aparecen bajo tratamiento con anticoagulantes orales

Hay que tener presente los puntos siguientes

1. Urgencia que requiere la solucion del episodio hemorrágico

   Segun la localización de la hemorragia y su magnitud , podemos aplicar varias soluciones , teniendo en cuenta el tiempo que tardaremos a normalizar ( INR < 1.3 ) su estado hematológico , asi

   • Si suprimimos el tratamiento tardaremos de 3 a 4 dias en caso de utilizar arfarina o 1 a 2 dias si usamos acenocumarol
   • Si administramos vitamina K tardaremos horas , como máximo un dia
   • Si adminsitramos plasma o concentrado de factores de la protrombina , el efecto será inmediato
2. INR actual

   Depende de si existe sobredosificación o no , y del grado de la misma se normalizará con una o otra de las anteriores soluciones

3. Necesidad de corrección total de la hipocoagulabilidad

   Puede suceder , y esta es una situacion frecuente que sea necesario disminuir la dosificacion pero sin normalizarla ( sobretodo si se emplean dosis altas de vitamina K ( mayores de 5 mgr )) . Si observamos que la hemorragia no es grave y despues de las primeras medidas de corrección esta ha cedido será necesario no corregir completamente la hipocoagulabilidad y llevar de nuevo al enfermo a la zona terapéutica . Si hay un hematoma quirúrgico debemos normalizar la coagulacion proceder a la evacuacion e iniciar un tratamiento con heparina hasta que no vuelve a hacer efecto los anticoagulantes orales

4. Causa de la sobredosificación

   Hay que buscar el inicio de un nuevo tratamiento con un fármaco intercurrente o el cambio de dosis de otro que ya se realizaba

5. Causa de la hemorragia

   En las sobredosis la mayoria de hemorrágias espontáneas no tienen causa subyacente , pero en las hemorragias digestivas o urogenitales que aparecen con dosis normales debemos buscar una causa subyacente

A pesar de lo anterior es mi experiencia que la mayoria de hemorrágias fatales que he vivido no existía una sobredosificación

Contraindicaciones al uso de anticoagulantes orales

Se consideran contraindicaciones absolutas

1. Trastorno de la hemostásia

   Anomalia constitucional , trombopenia de menos de 70000 plaquetas / mm3 , insuficiencia hepatocelular severa , o insuficiencia renal crónica.

2. Probabilidad de lesion hemorrágica evolutiva

   Accidente vascular cerebral hemorrágico , isquemia reciente , neurocirugia , traumatismo ocular o craneal reciente ( salvo si se ha descartado una lesion cerebral ) , presencia de úlcera gastroduodenal no cicatrizada o varices esofágicas.

3. Hipertensión arterial severa no estable
4. No cooperación del enfermo

   Asi trastronos psiquiátricos o alcoholismo . También en enfermos que no poseen ningun trastorno psiquiátrico pero que no comprenden la necesidad de realizarse controles ni la frecuencia de estos .

Todos los factores de riesgo citados como proclives a las manifestaciones hemorrágicas constituyen contraindicaciones relativas.

Uso de los anticoagulantes orales en la profilaxis de la retrombosis

Dentro de este capitulo agrupamos el uso tanto en situaciones de alto riesgo trombótico ( implantar una válvula cardíaca ) como para evitar una nueva trombosis en enfermos que han presentado un episodio. Las indicaciones las agrupamos según la intensidad de anticoagulación :

• INR entre 2 y 3 , buscar INR=2.5
  • Tromboembolismo venoso, duración mínima tres mesessi se trata del primer episodio , un año si se trata del segundo o mas y indefinida si se halla un factor de riesgo importante ( deficit de proteina S , C o antitrombina III o estado homozigoto de resistencia a la proteina C activada ) o se asocian dos no importantes ( ( hiperhomocisteinemia + heterocigoto a la resistencia a la proteina C activada , anticoagulante lúpico + PAI , ACA IgG + lipoproteina (a) elevada ) en los casos de factores adquiridos mientras existan estos o no se puedan corregir ( ACA IgG , anticoagulante lúpico )
  • Prevención del tromboembolismo venoso tras infarto de miocardio. duración temporal
  • Valvula cardíaca en tejido biológico . Duración tres meses postoperatorio
  • Valvulopatia mitral reumática en ritmo sinusal . Duracion definitiva
  • Fibrilación auricular crónica no valvular. Duración definitiva
• INR entre 2.5 y 3.5 , buscar INR = 3 Duración definitiva
  • Fallo de un tratamiento anterior
  • Valvulopatia mitral reumática en fibrilación auricular
  • Valvula cardiaca mecanica de segunda generación sin cardiopatia asociada ( INR = 2.75 en posición aórtica , INR = 3.25 en posición mitral )
• INR entre 3.5 y 4.5 buscar INR = 4 Duración definitiva

  Fallo de un tratamiento anterior o con factores particulares

  Valvula mecánica de primera generación

Bibliografia

Dr Francesc J Casals Solé

http://ourworld.compuserve.com/homepages/casals/r

Aspectos clínicos y diagnósticos de la trombosis venosa profunda

por: Márcio Vinícius Lins Barros La trombosis venosa profunda es una entidad clínica grave, caracterizada por la formación de trombos dentro de las venas profundas, más comúnmente en los miembros inferiores (80 al 95% de los casos) y que lleva a dos complicaciones importantes: la Insuficiencia Venosa Crónica (síndrome postflebítico), debido a lesiones de las válvulas venosas produciendo el reflujo venoso, y a la Embolia Pulmonar, cuya importancia clínica se encuentra justificada por la alta tasa de mortalidad, en su mayoría en pacientes internados, que puede ser evitada mediante medidas terapéuticas efectivas, incluyendo la anticoagulación. La coagulación dentro de los vasos sanguíneos es una función orgánica normal y necesaria para contener la sangre dentro del sistema vascular y evitar hemorragias que, incluso por pequeños orificios, podrían ser fatales. Cuando se activa la secuencia en cascada de la coagulación, el resultado es la formación de un coágulo sanguíneo. A continuación entra en acción el sistema fibrinolítico responsable de evitar la progresión del coágulo más allá de la región de la lesión. De esta manera, el sistema y el efecto cascada de la coagulación se mantienen en un equilibrio dinámicamente delicado. Cuando esta interacción se ve desfavorecida por algún factor, ocurre la formación de una gran masa de sangre solidificada compuesta por hematíes, plaquetas y fibrina, denominada, en últimas instancia, trombo. Rudolf Virchow, patólogo del siglo pasado, formuló su tríada explicando la formación del trombo: 1 – Alteraciones o lesiones en la pared de los vasos 2 – Estasis sanguínea 3 – Hiper-coagulabilidad Las lesiones de la pared del vaso pueden ser ocasionadas por varios mecanismos como esfuerzo físico riguroso, uso de catéteres, punciones venosas, cirugías, trauma directo, etc. La estasis es el factor más comúnmente asociado a la trombosis. Por eso ocurre con mayor frecuencia en el sistema venoso y particulamente en los senos de las válvulas venosas. Insuficiencia cardiaca, inmobilización prolongada, venas varicosas, embarazo, etc, son algunas causas que favorecen la estasis. A su vez, la hipercoagulabilidad está presente en pacientes con cáncer, en mujeres embarazadas, en portadores de policitemia severa y deficiencia de antitrombina III, entre otras situaciones. Algunos de estos pacientes, incluso, se muestran refractarios al tratamiento con anticoagulantes. Cuado uno o más de los factores de esta tríada de Virchow se presentan, se crean las condiciones favorables para la formación del trombo. Clínicamente, las situaciones más comunes involucran cirugía, largos períodos de inmovilidad (en la cama o parado), edad avanzada, embarazo, uso de anticonceptivos orales, obesidad, fractura ósea, venas varicosas, catéteres venosos, deshidratación, trauma reciente, viajes largos (en avión o automóvil), al igual que la propia trombosis venosa previa, entre otras. El rol del Eco Doppler Comúnmente, el trombo se forma en las venas de la musculatura de la pantorrilla y, a continuación, progresa hacia los troncos vasculares mayores, involucrando las venas poplítea, femoral e ilíacas. El trombo puede ocluir totalmente la luz del vaso, llevando a la obstrucción venosa, aumento de la presión dentro del vaso, distensión venosa y edema. La formación del trombo causa también inflamación vascular y perivascular, llevando a eritema y edema local. Dependiendo del grado de adherencia del trombo a la pared del vaso, él puede desprenderse y embolizar en dirección del pulmón.. Existen dos patrones de presentación clínica en los pacientes portadores de trombosis venosa: la proximal, que afecta el segmento fémoro-poplíteo, siendo el principal responsable de las embolias pulmonares y la que ocurre en la pantorrilla, raramente embolizante, siendo frecuentemente no oclusiva y con manifestaciones clínicas escasas. Esta forma clínica es común en el postoperatorio general, sin embargo, a pesar de su relativa baja morbilidad puede progresar en dirección proximal aumentando el riesgo de embolia. Las manifestaciones clínicas de la Trombosis Venosa Profunda frecuentemente no dependen del nivel de la trombosis y del grado de oclusión venosa, pudiendo, por ejemplo, la trombosis del segmento ileofemoral presentarse clínicamente casi sin edema o con un edema discreto, mientras que la trombosis a nivel de la pantorrilla puede manifestarse con dolor y edema intensos. Los hallazgos clínicos más comunes son ardor e incomodidad en el miembro, que mejoran con el reposo y la elevación del mismo. El edema es secundario a la obstrucción y a la inflamación y puede, a veces, mostrarse indoloro.. La distensión venosa también es ocasionada por el ingurgitamiento del segmento del vaso retrógrado a la obstrucción trombótica. El color de la piel a veces aparece alterado, presentando una palidez cutánea debido al espasmo arterial que, con frecuencia, acompaña a la trombosis, en especial aquella que involucra el segmento ileofemoral, condición conocida como "phlegmasia alba dolens". La "phlegmasia cerúlea dolens" es otra condición grave en la cual la oclusión venosa es tan intensa que impide el flujo arterial, llevando a la cianosis y pudiendo culminar con una gangrena, si no se instituye rápidamente, una terapia trombolítica efectiva o trombectomía quirúrgica. Algunas veces, la piel se torna eritematosa debido a la inflamación. La señal de Homan, que es una molestia o dolor en la pantorrilla después de la dorsoflexión pasiva del pie, aunque se presente en algunas situaciones, es altamente inespecífica. Disnea, taquipnea, dolor toráxico y taquicardia son manifestaciones generalmente indicativas de embolia pulmonar. En el diagnóstico diferencial relativamente amplio debe considerar las siguientes manifestaciones clínicas, entre otras: estiramiento o traumatismo muscular, (llevando a la formación de hematoma intramuscular), dolor neurogénico asociado a la neuropatia o compresión nerviosa, compresión extrínseca del vaso por hematoma, quistes, tumores, insuficiencia arterial, linfedema, artritis, tendinitis, celulitis, vasculitis, compresión venosa por útero grávido y abscesos intramusculares. Debido a que los hallazgos clínicos no siempre se relacionan bien con la alteración patológica (el diagnóstico clínico es correcto en sólo el 50% de los casos), y debido al hecho de que la trombosis venosa profunda no diagnosticada puede llevar a una embolia pulmonar fatal, que puede perfectamente ser evitada con el tratamiento correcto y en tiempo adecuado, es recomendable utilizar exámenes complementarios y de diagnóstico vascular específicos para confirmar o excluir este diagnóstico. Entre los exámenes complementarios no invasivos, se destaca el Eco Doppler Vascular, que presenta excelente exactitud para el diagnóstico y manejo terapéutico de la Trombosis Venosa Profunda. El Eco Doppler Desde que Talbot consiguió, por primera vez, diagnosticar la presencia de trombos en la vena subclavia de un paciente que presentaba un cuadro de dolor y edema súbito en el miembro superior, utilizando imágenes ecográficas de alta resolución, el Eco Doppler se ha tornado el principal método propedéutico en el diagnóstico y seguimiento evolutivo de los pacientes que presentan trombosis venosa profunda. El método consiste, básicamente, en la utilización del ultrasonido en su modalidad bidimensional para la evaluación anatómica del vaso y de las técnicas Doppler (convencional y/o de mapeo de flujo en colores) para el análisis del comportamiento del flujo sanguíneo en un segmento vascular dado. El uso de un equipamiento que disponga de un “software” adaptado al estudio vascular y de los transductores apropiados (lineales), sumado a la experiencia y al conocimiento de quien realiza el examen, son elementos indispensables para la obtención de los mejores resultados. Las venas del sistema venoso periférico se comportan como vasos de capacitancia, almacenando grandes volúmenes de sangre a bajas presiones, presentando paredes finas, fácilmente colapsables cuando son sometidas a la presión externa (compresión local), con flujo caracterizado por espontaneidad, modulación por fases (variación de la velocidad ante los movimientos respiratorios) y potenciación (aumento de la velocidad) posterior a maniobras compresivas distales. Todas estas propiedades de las venas pueden ser evaluadas utilizando el Eco Doppler y su análisis conjunto permite el diagnóstico de la localización y extensión del proceso trombótico. Los principales hallazgos que se relacionan con el diagnóstico de IVP por el Eco Doppler son la visualización del trombo, la resistencia al colapsamiento de las paredes venosas, además de la pérdida de espontaneidad y modulación por fases, al igual que la ausencia de flujo evaluada por las técnicas doppler. La visualización directa de un trombo organizado dentro de un segmento venoso, presenta una elevada especificidad. Sin embargo, algunos patrones de ecogenicidad del trombo, que pueden presentarse durante el proceso evolutivo de su formación y estabilización, dificultan el reconocimiento del mismo, debido a que su patrón ecogénico se aproxima al patrón de los elementos figurados de la sangre, lo que habitualmente se denomina trombo. Por otro lado, ciertas regiones vasculares pueden mostrar difícil insonación, lo que también puede ocasionar dificultad en la identificación del trombo. En estas circunstancias, la sensibilidad del Eco Doppler se reduce a cerca del 50%, utilizando la visualización del trombo como único criterio diagnóstico de lVP. La pérdida de compresibilidad representa uno de los principales hallazgos en el diagnóstico de IVP aguda. La maniobra de compresión local se realiza a lo largo de todo el segmento venoso analizado, utilizando cortes transversales y aplicando una presión suave, pero firme, cada 3-4cm. Cuando la vena presenta trombos en su interior, aparece una resistencia al colapsamiento, que puede ser total o parcial, dependiendo de varios factores. Aunque de valor fundamental en la evaluación sistemática del paciente con sospecha de IVP, la maniobra de compresión local presenta restricciones tales como la imposibilidad de ejecución en el segmento cavo-ilíaco y dificultad a nivel del canal aductor y porción proximal del segmento infrapoplíteo. Además, a pesar de ser poco frecuente, existe la posibilidad de embolia después de compresiones excesivas de segmentos venosos trombosados. El estudio del comportamiento del flujo venoso utilizando las técnicas Doppler, particulamente el mapeo de flujo en colores, es de fundamental importancia en la evaluación de la IVP y su curso evolutivo. La ausencia de flujo al Doppler cuando se aborda un paciente con sospecha de TVP, exhibe una sensibilidad del 76% y una especificidad del 100%, mientras que la pérdida o la ausencia de fases del flujo refleja una sensibilidad y especificidad diagnóstica de aproximadamente 92%. La introducción de técnicas de Doppler Color permitió agregar informaciones adicionales importantes, principalmente respecto del comportamiento del flujo sanguíneo en el segmento infrapoplíteo, permitiendo un análisis más rápido del grado en que se encuentra involucrado, la presencia de recanalización y reflujo del segmento venoso afectado. Sin embargo, el análisis con esta técnica también puede ocasionar errores de interpretación debido a varias causas, como por ejemplo, el ajuste inapropiado de los controles de ganancia, filtro y velocidad; angulación inadecuada, maniobras de compresión proximal y/o distal ineficaces. La experiencia acumulada en la evaluación de más de 4.000 pacientes sometidos a Eco Doppler para diagnóstico de venopatías, nos ha permitido establecer directivas orientativas ante la sospecha clínica de IVP aguda. El diagnóstico final siempre se basa en un conjunto de informaciones adquiridas a lo largo del examen, utilizando todas las maniobras existentes, y nunca decidiendo por un hecho aislado. Los estudios que suscitan dudas de interpretación son relatados al médico asistente y, si es necesario, se realizan nuevos estudios para evaluar la evolución del cuadro. La sensibilidad y especificidad del método, al ser comparado con los estudios de flebografía relatados por la literatura, se sitúan en torno del 96%. El segmento evolutivo de los pacientes que presentan un episodio de IVP agudo es de fundamental importancia para que se detecten aquellos que posiblemente cursen con síndrome prostrombótico. La historia natural de la TVP es extremadamente compleja y el balance, entre el grado de recanalización del segmento involucrado  y el daño causado a las válvulas son los factores más importantes en el estudio de estos pacientes. El Eco Doppler Color con mapeo de flujo se ha convertido en el principal método de evaluación del paciente postrombótico, debido a su carácter no invasivo, por no poseer efectos colaterales, por no requerir medios de contraste, por su costo relativamente bajo y por proveer informaciones respecto del estado anatomofuncional del sistema nervioso periférico. La inexperiencia de quien realiza el examen, junto con la utilización del equipamiento inadecuado para el análisis vascular, son las principales causas de errores en el diagnóstico de IVP, principalmente cuando involucra el segmento  infrapoplíteo. Además, otros factores que pueden determinar resultados limitados, dudosos o falsos, disminuyendo la exactitud del método, son las presencias de obesidad y edema, que dificultan la visualización de los segmentos venosos. No existen dudas respecto del gran impacto obtenido por el Eco Doppler en la práctica de la angiología, pues este recurso diagnóstico ha revolucionado la conducta ante pacientes con sospecha de IVP, a partir del hecho de que este examen posibilita al médico un diagnóstico con un elevado grado de confiabilidad, además de orientarlo sobre otras posibilidades diagnósticas (quiste de Baker, hematomas, compresión extrínseca) dando apoyo para un planeamiento más seguro, en lo que respecta al tratamiento de esta patología desde hace tanto tiempo conocida, pero que ha presentado innumerables desafíos para su diagnóstico clínico. Referencias bibliográficas Talbot, S,R, Techniques of Venous Imaging. Appleton D, 1992.   White. RH. e col. Diagnosis of deep venous thrombosis using duplex ultrasound. Ann Intern Med 111;297-1989.   Bernstein, E.F. Vascular Diagnosis - 4 edición - Mosby - 19'P3.   Lensing, A.W.A. e cd. Detection of deep vein thrombosis by real time B-mode ultrasonography. N. Eng. J. Med; 320:342-345. 1989.   Strandness, D.E. Eco Doppler in Vascular Disorders - 2 edición - Raven Press - 1993.   Copyright eHealth Latin America 2000

Diagnóstico de trombosis venosa profunda

Método clínico sencillo para seleccionar los candidatos a estudio urgente

El interés en la prevención y el diagnóstico oportuno de la trombosis venosa profunda se justifica de manera completa por la estrecha relación con el embolismo pulmonar, del cual suele ser el antecedente más importante. De hecho, se considera que esta enfermedad debe llamarse tromboembolismo venoso, del cual la trombosis venosa es la manifestación más frecuente y precoz. Al considerar el embolismo como parte de un continuo fisiopatológico con severidad y consecuencias cada vez mayores (que ocurre en uno de cada dos a tres pacientes con trombosis venosa) se subraya la importancia de su prevención y diagnóstico temprano (Hyers TM. Venous thromboembolism. Am Rev Resp Crit Care Med 1999; 159: 1-14).

Los factores de riesgo para la trombosis venosa profunda incluyen aquellas condiciones clínicas en las que hay estasis venoso y desequilibrio entre los factores trombóticos y los de fibrinolisis endógena. El reposo o la distorsión vascular, como la que ocurre durante la cirugía ortopédica de rodilla o cadera, la inmovilización después de una fractura o de intervenciones quirúrgicas abdominales o pélvicas son ejemplo del primer factor (estasis venoso), mientras que el desequilibrio en favor de los sistemas procoagulantes endógenos se presenta en los pacientes hospitalizados por enfermedades médicas, en enfermos de cáncer y en casos de anormalidades congénitas como deficiencia de proteína C o S y de resistencia a la proteína C activada, que son menos frecuentes.

En general, la eficacia de las estrategias de prevención de la trombosis venosa en estas situaciones clínicas ya está más clara, por lo que las recomendaciones para la prevención ahora tienen mayor sustento bibliográfico y de experiencia clínica. La más reciente adición a las opciones de prevención, las heparinas de bajo peso molecular, se consideran como de primera o segunda elección en casi todos estos casos (tabla 1).

Tabla 1. Por su eficacia, las heparinas de bajo peso molecular aparecen como primera elección para la mayoría de los pacientes en riesgo de trombosis venosa.

Un hecho lamentable es que a pesar de que se reconocen desde hace varias décadas los principales factores de riesgo para la trombosis venosa, en ocasiones no se toman las medidas de prevención apropiadas. Por esta razón, en los pacientes en riesgo que se presentan a los servicios de urgencias con síntomas sugestivos de trombosis venosa se requiere mantener un proceso de diagnóstico claro y ordenado.

Los algoritmos de diagnóstico usuales se basan en la realización de exámenes no invasivos como el ultrasonido con evaluación doppler duplex, que tiene mayor sensibilidad y especificidad para la detección de los trombos en las venas mayores, proximales, en el muslo, que son las que guardan mayor relación con el riesgo de embolismo pulmonar. Como las venas de los segmentos más inferiores son más intrincadas en su anatomía y no pueden ser comprimidas con tanta facilidad, en el diagnóstico de trombosis venosa distal, en el sistema venoso de la pantorrilla, la utilidad no es tan alta.

El examen con ultrasonido positivo para trombosis de las venas proximales se considera suficiente evidencia para mantener el tratamiento con anticoagulación. Si la sospecha clínica es baja y el ultrasonido negativo se puede descartar con confianza la posibilidad de trombosis venosa. Si no se observaron de manera apropiada las venas o los resultados del examen son equívocos y se mantiene la sospecha clínica puede disminuir aún más la probabilidad de trombosis venosa cuando el resultado del dímero D (un índice de actividad procoagulante y fibrinolítica exagerada) es negativo. Pero si la sospecha sigue siendo alta debe recurrirse a la venografía.

Como los síntomas de la trombosis venosa son inespecíficos y realmente solo se comprueba la enfermedad en 25% de los pacientes con sospecha clínica, es necesario implementar estrategias que permitan un uso óptimo de los recursos disponibles. Por ejemplo, la realización de exámenes de urgencia, que podrían ser diferidos o incluso evitados en algunos pacientes en quienes el juicio del médico sugiera que la probabilidad de trombosis venosa es más baja.

En un estudio reciente se evaluó la posibilidad de usar criterios clínicos simples para identificar estos subgrupos, de manera que los que se clasificaban como de baja y mediana probabilidad en el servicio de urgencias, al que consultaban en horas diferentes de las de actividad laboral usual, se citaran al día siguiente para estudio diagnóstico, mientras que solo se hospitalizaba a los de alta probabilidad. La probabilidad se juzgaba de acuerdo con una escala previamente desarrollada (tabla 2) por el mismo grupo y los de baja probabilidad eran dados de alta sin tratamiento farmacológico, mientras que los de mediana recibían una dosis inicial de heparina de bajo peso molecular. Los que se hospitalizaban, dada la alta sospecha o probabilidad, eran manejados con heparina convencional por vía intravenosa (Anderson DR, Wells PS, Stiell I et al. Thrombosis in the emergency department. Use of a clinical diagnosis model to safely avoid the need for urgent radiological investigation. Arch Intern Med 1999; 159: 477-482).

Tabla 2.

El estándar de comparación fue el doppler-duplex realizado al día siguiente en todos los casos, que se complementaba con venografía ante hallazgos dudosos o imprecisos y se siguieron los pacientes por otros 90 días, de manera que si aparecía trombosis clara o embolismo o muerte por probable embolismo, especialmente entre aquellos en los que se había excluido el diagnóstico y tratamiento, se contara con dicha información para el análisis de la utilidad del modelo de diagnóstico y estratificación clínica.

Los resultados, basados en casi 350 pacientes incluidos, confirmaron la utilidad potencial de esta propuesta clínica: en aquellos en quienes el médico consideraba que la probabilidad de embolismo era bajar (puntaje igual o inferior a cero) solamente en 3% se detectaba la alteración con los exámenes posteriores, mientras que en los considerados de alta probabilidad (puntaje de 3 o más) casi la mitad (49%) terminaba con este diagnóstico. En los casos calificados como de moderado o intermedio riesgo (1-2 puntos), que suelen ser los de decisión más difícil para el clínico, 14% tenían una trombosis venosa. Las consecuencias de aplazar el tratamiento hasta el día siguiente, cuando se realizaron los exámenes completos, no fueron mayores entre los pacientes seleccionados para manejo ambulatorio, ya sea que se les hubiera calificado como de bajo o mediano riesgo.

Al refinar los métodos de diagnóstico y evitar el uso de heparina intravenosa y la internación en el hospital, incluso si se trata de observación en el servicio de urgencias, se puede lograr un ahorro considerable cuando se trata de una enfermedad tan frecuente como la trombosis venosa. Como se trata también de una entidad nosológica con complicaciones potenciales muy graves, ésto solamente debe considerarse cuando el paciente puede ser seguido en forma estrecha, incluso si se considera que la probabilidad es baja. Independiente de la probabilidad previa, la posibilidad de iniciar el manejo en forma ambulatoria mientras se realizan los exámenes de diagnóstico se ha visto favorecida por la disponibilidad de las heparinas de bajo peso molecular. Un trabajo reciente así lo confirma (Bauld DL, Kovacks MJ. Dalteparin in emergency patients to prevent admission prior to investigation for venous thromboembolism. Am J Emerg Med 1999; 17: 11-15).

Los investigadores administraron una primera dosis de dalteparina, una de las más nuevas e interesantes heparinas de bajo peso molecular, a 128 pacientes que consultaron a urgencias por síntomas compatibles con trombosis venosa profunda y los citaban para el día siguiente para realizar los estudios pertinentes, en forma independiente de la probabilidad de que presentaran la enfermedad. La evaluación incluyó un seguimiento periódico para vigilar los posibles efectos a largo plazo de este protocolo. No se encontraron efectos indeseables (aumento de la mortalidad o del diagnóstico posterior de embolismo pulmonar o muerte cardiovascular) de esta práctica, lo que permite señalar que la administración de heparina de bajo peso molecular, dalteparina, puede considerarse segura y permite limitar tanto la hospitalización como el uso de exámenes urgentes, una opción con positivas consecuencias económicas que no tiene efectos negativos sobre la seguridad y comodidad del paciente.

(Terapéutica Vol 3 (2), abril 1999, pag. 68)

http://www.mdlatina.com.co/submenu/profles/terapeutica/abril1999/metdiag.html