CONFERENCIAS
DE CONSENSO
RECOMENDACIONES SOBRE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN 1998
AUTORES: Santiago Morenoa, Julio
Arrizabalagab, José María Gatellc,
Bonaventura Clotetd, Koldo Aguirrebengoae, Antonio
Antelaf, José Antonio Iribarrenb, Fernando
Lagunag, José María Miróc,
Inmaculada Ocañah, Rafael Rubíoi,
Pompeyo Vicianaj y Daniel Podzamczerk por el Grupo
de Estudio de SIDA (GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades
Infecciosas y Microbiologia Clínica (SEIMC).
HOSPITALES: Hospital Morales Meseguer (Murcia)a,
Hospital Nuestra Señora de Aránzazu (San Sebastián)b,
Hospital Clinic i Provincial (Barcelona)c, Hospital Germáns
Trias i Pujol (Barcelona)d, Hospital de Cruces (Baracaldo)e,
Hospital Ramón y Cajal (Madrid)f, Centro de Investigación
Clínica Carlos III (Madrid)g, Hospital Vall dHebrón
(Barcelona)h, Hospital Doce de Octubre (Madrid)i,
Hospital Virgen del Rocio (Sevilla)j y Hospital de Bellvitge
(Barcelona)k
Correspondencia: Julio Arrizabalaga. Unidad de Enfermedades
Infecciosas. Hospital Nª Sra. De Aránzazu. San Sebastián.
ACTUALIZACION EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
En los últimos dos años se han producido
grandes avances en el tratamiento antirretroviral, que junto con la
disponibilidad de nuevos fármacos, ha motivado que se publicaran
varios manuscritos con las recomendaciones del tratamiento antirretroviral
por comités de expertos internacionales y nacionales1-4.
Por dicha razón hace un año el Grupo de Estudio de SIDA
(GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y
Microbiología Clínica (SEIMC) elaboró un documento de
consenso que recientemente ha sido publicado4. Sin embargo,
debido a los cambios constantes que se producen en este campo y a la
demora entre la redacción de dicho manuscrito y su publicación,
GESIDA ha considerado necesario actualizarlas siguiendo el mismo esquema
original y resumiéndolas a continuación.
CONSIDERACIONES GENERALES
Tras más de 10 años de estudios clínicos
con antirretrovirales efectuados en prácticamente todos los
estadios evolutivos de la infección por el VIH, utilizando los fármacos
en monoterapia o en combinaciones, se pueden establecer las siguientes
consideraciones:
- Los antirretrovirales son capaces de retrasar la progresión clínica
y aumentar significativamente la supervivencia.
- Existe una buena correlación entre la respuesta virológica,
la respuesta inmunológica y la respuesta clínica (retraso
de la progresión de la enfermedad/supervivencia).
- La selección de resistencias es probablemente un fenómeno
inevitable cuando el virus se expone a la presión selectiva de
uno o más fármacos. La supresión absoluta de la
replicación viral es el único modo de prevenir el
desarrollo de resistencias.
- El objetivo deseable del tratamiento antirretroviral debe ser
disminuir la viremia por debajo de los límites de detección
de los métodos comerciales actualmente disponibles durante el
mayor tiempo posible (intento teórico de erradicar el virus si
ello puede mantenerse durante un tiempo prolongado, o de al menos
cronificar lainfecci). Si ello no fuera posible, debe intentarse
mantener la viremia por debajo de 3.000 copias de ARN del VIH por ml. de
plasma (intento de convertir a los pacientes en progresores lentos).
- Por razones de tolerancia, comodidad para el paciente, cumplimiento
del tratamiento y costes económicos, debe intentarse alcanzar los
objetivos anteriores con el menor número posible de fármacos,
siendo en la actualidad la terapia triple la más recomendada.
- La capacidad de recuperación del sistema inmunológico,
tanto cuantitativamente (cifra de linfocitos CD4+) como cualitativamente
(células nativas que pueden ser sensibilizadas) es lenta, de
magnitud inferior a la esperada y podría no ser posible a partir
de un determinado grado de deterioro. No parece, por tanto, justificado
retrasar innecesariamente el inicio del tratamiento.
- Al disponer de un número considerable de fármacos y de
métodos de monitorización más sensibles (carga
viral) las estrategias terapéuticas serán mucho más
dinámicas y más personalizadas para cada paciente y
situación concretos.
- Al igual que ocurre en el campo del tratamiento antibacteriano, es
probable que haya diversas estrategias equivalentes o muy similares
desde el punto de vista de potencia antirretroviral y la elección
dependerá de las preferencias del médico, de la
tolerancia, de los costes y de la política local de
antirretrovirales.
- El inicio cada vez más precoz del tratamiento, el número
limitado de fármacos, la duración del tratamiento y la
posibilidad de aparición de resistencias cruzadas obligan a
plantearse las estrategias terapéuticas a largo plazo.
- La complejidad creciente del tratamiento antirretroviral hace
recomendable que el cuidado de los pacientes con infección por el
VIH sea llevado a cabo por personal con experiencia suficiente y medios
adecuados.
RECOMENDACIONES EN SITUACIONES CONCRETAS.
Pacientes sin tratamiento previo.
- Pacientes con un recuento de CD4 superior a 500 células/mm3:
se puede considerar iniciar tratamiento antirretroviral:
- si presenta síntomas,
- si se produce un deterioro inmunológico (disminución
de al menos 100 CD4/mm3 en los últimos 12 meses)
- si presenta una carga viral por encima de 3.000 copias de ARN/ml.
Si se decide instaurar tratamiento, éste debe iniciarse con
dos análogos de nucleósidos inhibidores de la
transcriptas inversa asociados bien a un inhibidor de la proteasa,
bien a un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa
(tablas 1-3).
- Pacientes con un recuento de linfocitos CD4 entre 200 y 500 células/mm3:
debe iniciarse tratamiento siempre, ya que se logra un retraso en la
progresión inmunológica, clínica y una mejora de la
supervivencia. No hay datos que apoyen mantener sin tratamiento
antirretroviral a ningún subgrupo de pacientes en este rango. En
estos pacientes debe iniciarse tratamiento con dos análogos de
nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa y un
inhibidor de la proteasa.
- En los pacientes sin tratamiento previo con un recuento de CD4 <200
células/mm3, debe iniciarse tratamiento siempre y con
una combinación triple que incluya un inhibidor de la proteasa.
Debe iniciarse la profilaxis de infecciones oportunistas y mantenerla a
pesar del aumento de linfocitos.
Pacientes que han sido tratados previamente (tabla
4)
Como norma general, debe evitarse añadir un solo
fármaco a otro preexistente que puede haber inducido resistencia.
Se recomienda introducir un mínimo de dos medicamentos a los que el
paciente no se haya expuesto previamente y que cumplan con los siguientes
requisitos:
- La nueva combinación debe ser sinérgica o aditiva.
- Los fármacos introducidos no deben presentar resistencia
cruzada con los tomados anteriormente o debe poder resensibilizar alguno
de ellos.
- No deben presentar toxicidad cruzada con los fármacos previos,
si la intolerancia fue el motivo del cambio.
- Si es posible debe introducirse dos inhibidores de la transcriptasa
inversa análogos de nucleósidos y un inhibidor de la
proteasa.
- Debe considerarse la posibilidad de que el régimen incluya al
menos un fármaco que alcance niveles terapéuticos en
sistema nervioso central (AZT, d4T, nevirapina).
Situaciones especiales:
- Embarazo:
- Con el fin de reducir la transmisión materno-fetal, se
recomienda administrar AZT a la mujer embarazada, según el
esquema del estudio ACTG 076. No hay que tener sólo en cuenta la
transmisión fetal, sino también la situación
materna (CD4, Carga viral, Tratamientos previos, etc.) de cara a tomar
la mejor decisión terapéutica5.
- Primoinfección sintomática:
- Deben tratarse todos los casos de primoinfección sintomática.
Se deben utilizar 2 análogos de nucleósidos y 1 inhibidor
de proteasa de modo indefinido (al menos un tiempo no inferior a tres años).
- Profilaxis postexposición:
- En caso de exposición accidental a un fluido que contiene VIH
(accidente laboral u otro) debe considerarse la administración de
al menos dos análogos de nucleósidos y un inhibidor de
proteasa, durante 4 semanas.
Tabla 1
INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA (ITI)
NOMBRE GENERICO |
FAMILIA |
NOMBRE COMERCIAL |
DOSIS HABITUALES |
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES |
Zidovudina
AZT, ZDV |
ITI análogo
nucleósido |
Retrovir |
250 mgr/12 h.
200mgr/8 h.
300 mgr/12 h. |
Supresión médula ósea.
Intolerancia GI.
Cefalea.
Astenia.
Insomnio. |
Didanosina DDI |
ITI análogo
nucleósido |
Videx |
200 mgr/12 h
125 mgr/12 h
(< 60 Kg) |
Pancreatitis.
Neuropatía periférica
Diarrea.
Nausea. |
Zalcitabina DDC |
ITI análogo
nucleósido |
Hivid |
0,75 mgr/8 h |
Neuropatía periférica.
Estomatitis. |
Estavudina D4T |
ITI análogo nucleósido |
Zerit |
40 mgr/12 h
30 mgr/12 h
(< 60 Kg) |
Neuropatía periférica. |
Lamivudina 3TC |
ITI análogo nucleósido |
Epivir |
150 mgr/12 h |
Escasos. |
Nevirapina |
ITI análogo No
nucleósido |
Viramune |
200 mgr/24h/
15 días, luego
200 mgr/12h |
Rash.
GGT |
Tabla 2
INHIBIDORES DE PROTEASA
NOMBRE GENERICO |
NOMBRE COMERCIAL |
DOSIS HABITUALES |
EFECTOS ADVERSOS MÁS
FRECUENTES |
Indinavir |
Crixivan
(caps 200mgr) |
800 mgr/8 h
1 hora antes ó 2
después de
las comidas |
Nefrolitiasis.
Intolerancia GI.
Hiperbilirrubinemia
Sabor metálico. |
Ritonavir |
Norvir
(caps 100 mgr) |
600 mgr/12 h
Con comida.
Guardar en frigorífico. |
Intolerancia GI.
Parestesias circunorales.
Hepatitis.
Alterac del gusto.
triglicéridos.
CPK
Acido úrico |
Saquinavir |
Invirase(caps 200 mgr) |
600 mgr/8 h Con comida |
Intolerancia GICefalea
transaminasas |
Nelfinavir |
Viracept
(tablet 250 mgr) |
750 mgr/8 h
1250 mgr/12 h
Con comida |
Diarrea |
Tabla 3
Posibilidades de tratamiento combinado con tres fármacos
D4T+DDI
D4T+3TC
AZT+DDI
ZT+3TC
AZT+DDC |
+ |
Inhibidor de proteasa (IP)
ó
Inhibidor de transcriptasa
no nucleósido (ITANN) |
2 IP |
+ |
1 ITIAN |
Tabla 4
INDICACIONES DE CAMBIO DE TERAPIA
Fallo de tratamiento, definido por un
aumento de la carga viral plasmática de RNA-VIH, fracaso en
alcanzar el nivel deseado de reducción de carga viral. Descenso
de la cifra de CD4. Progresión clínica de la enfermedad. |
Toxicidad marcada, intolerancia o no
adherencia al régimen posológico establecido |
Uso de regímenes que se han
demostrado subóptimos |
Bibliografía
- Consejo Asesor Clínico del Plan Nacional sobre SIDA.
Tratamiento antirretroviral (4ª Edición). Madrid: ministerio
de Sanidad y Consumo. 1997; 10:1-16.
- Carpenter CC, Fisch MA, Hammer SM, Hirsch MS, et al. Antiretroviral
Therapy for HIV Infection in 1997. Updated recommendations of the
International Aids Society-USA Panel. JAMA 1997; 277:1962-1969.
- Fauci AS, Bartlett JG, Goosby EP, Smith MD, et al. Guidelines for the
use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents.
http://www.hivatis.org/upguidaa.html.
1997.
- Moreno S, Arrizabalaga J, Gatell JM, Clotet B, et al. Recomendaciones
sobre tratamiento antirretroviral. Med Clin (Barcelona)
1998:110;109-116.
- CDC. Public Health Service Task Force Recommendations for the Use of
Antiretroviral viral Drugs in Pregnant Women Ifected with HIV-1 for
Maternal Health and for Reducing Perinatal HIV-1 transmission in the
United States. MMWR 1998;47(No. RR-2):1-29.