CONFERENCIAS DE CONSENSO


RECOMENDACIONES SOBRE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN 1998

 

 

AUTORES: Santiago Morenoa, Julio Arrizabalagab, José María Gatellc, Bonaventura Clotetd, Koldo Aguirrebengoae, Antonio Antelaf, José Antonio Iribarrenb, Fernando Lagunag, José María Miróc, Inmaculada Ocañah, Rafael Rubíoi, Pompeyo Vicianaj y Daniel Podzamczerk por el Grupo de Estudio de SIDA (GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clínica (SEIMC).

 

HOSPITALES: Hospital Morales Meseguer (Murcia)a, Hospital Nuestra Señora de Aránzazu (San Sebastián)b, Hospital Clinic i Provincial (Barcelona)c, Hospital Germáns Trias i Pujol (Barcelona)d, Hospital de Cruces (Baracaldo)e, Hospital Ramón y Cajal (Madrid)f, Centro de Investigación Clínica Carlos III (Madrid)g, Hospital Vall d’Hebrón (Barcelona)h, Hospital Doce de Octubre (Madrid)i, Hospital Virgen del Rocio (Sevilla)j y Hospital de Bellvitge (Barcelona)k

 

Correspondencia: Julio Arrizabalaga. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Nª Sra. De Aránzazu. San Sebastián.


 

ACTUALIZACION EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

En los últimos dos años se han producido grandes avances en el tratamiento antirretroviral, que junto con la disponibilidad de nuevos fármacos, ha motivado que se publicaran varios manuscritos con las recomendaciones del tratamiento antirretroviral por comités de expertos internacionales y nacionales1-4. Por dicha razón hace un año el Grupo de Estudio de SIDA (GESIDA) de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) elaboró un documento de consenso que recientemente ha sido publicado4. Sin embargo, debido a los cambios constantes que se producen en este campo y a la demora entre la redacción de dicho manuscrito y su publicación, GESIDA ha considerado necesario actualizarlas siguiendo el mismo esquema original y resumiéndolas a continuación.

 

CONSIDERACIONES GENERALES

Tras más de 10 años de estudios clínicos con antirretrovirales efectuados en prácticamente todos los estadios evolutivos de la infección por el VIH, utilizando los fármacos en monoterapia o en combinaciones, se pueden establecer las siguientes consideraciones:

  1. Los antirretrovirales son capaces de retrasar la progresión clínica y aumentar significativamente la supervivencia.
  2. Existe una buena correlación entre la respuesta virológica, la respuesta inmunológica y la respuesta clínica (retraso de la progresión de la enfermedad/supervivencia).
  3. La selección de resistencias es probablemente un fenómeno inevitable cuando el virus se expone a la presión selectiva de uno o más fármacos. La supresión absoluta de la replicación viral es el único modo de prevenir el desarrollo de resistencias.
  4. El objetivo deseable del tratamiento antirretroviral debe ser disminuir la viremia por debajo de los límites de detección de los métodos comerciales actualmente disponibles durante el mayor tiempo posible (intento teórico de erradicar el virus si ello puede mantenerse durante un tiempo prolongado, o de al menos cronificar lainfecci). Si ello no fuera posible, debe intentarse mantener la viremia por debajo de 3.000 copias de ARN del VIH por ml. de plasma (intento de convertir a los pacientes en progresores lentos).
  5. Por razones de tolerancia, comodidad para el paciente, cumplimiento del tratamiento y costes económicos, debe intentarse alcanzar los objetivos anteriores con el menor número posible de fármacos, siendo en la actualidad la terapia triple la más recomendada.
  6. La capacidad de recuperación del sistema inmunológico, tanto cuantitativamente (cifra de linfocitos CD4+) como cualitativamente (células nativas que pueden ser sensibilizadas) es lenta, de magnitud inferior a la esperada y podría no ser posible a partir de un determinado grado de deterioro. No parece, por tanto, justificado retrasar innecesariamente el inicio del tratamiento.
  7. Al disponer de un número considerable de fármacos y de métodos de monitorización más sensibles (carga viral) las estrategias terapéuticas serán mucho más dinámicas y más personalizadas para cada paciente y situación concretos.
  8. Al igual que ocurre en el campo del tratamiento antibacteriano, es probable que haya diversas estrategias equivalentes o muy similares desde el punto de vista de potencia antirretroviral y la elección dependerá de las preferencias del médico, de la tolerancia, de los costes y de la política local de antirretrovirales.
  9. El inicio cada vez más precoz del tratamiento, el número limitado de fármacos, la duración del tratamiento y la posibilidad de aparición de resistencias cruzadas obligan a plantearse las estrategias terapéuticas a largo plazo.
  10. La complejidad creciente del tratamiento antirretroviral hace recomendable que el cuidado de los pacientes con infección por el VIH sea llevado a cabo por personal con experiencia suficiente y medios adecuados.

 

RECOMENDACIONES EN SITUACIONES CONCRETAS.

Pacientes sin tratamiento previo.

  1. Pacientes con un recuento de CD4 superior a 500 células/mm3: se puede considerar iniciar tratamiento antirretroviral:
    1. si presenta síntomas,
    2. si se produce un deterioro inmunológico (disminución de al menos 100 CD4/mm3 en los últimos 12 meses)
    3. si presenta una carga viral por encima de 3.000 copias de ARN/ml. Si se decide instaurar tratamiento, éste debe iniciarse con dos análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptas inversa asociados bien a un inhibidor de la proteasa, bien a un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa (tablas 1-3).
  2. Pacientes con un recuento de linfocitos CD4 entre 200 y 500 células/mm3: debe iniciarse tratamiento siempre, ya que se logra un retraso en la progresión inmunológica, clínica y una mejora de la supervivencia. No hay datos que apoyen mantener sin tratamiento antirretroviral a ningún subgrupo de pacientes en este rango. En estos pacientes debe iniciarse tratamiento con dos análogos de nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa y un inhibidor de la proteasa.
  3. En los pacientes sin tratamiento previo con un recuento de CD4 <200 células/mm3, debe iniciarse tratamiento siempre y con una combinación triple que incluya un inhibidor de la proteasa. Debe iniciarse la profilaxis de infecciones oportunistas y mantenerla a pesar del aumento de linfocitos.

 

Pacientes que han sido tratados previamente (tabla 4)

Como norma general, debe evitarse añadir un solo fármaco a otro preexistente que puede haber inducido resistencia. Se recomienda introducir un mínimo de dos medicamentos a los que el paciente no se haya expuesto previamente y que cumplan con los siguientes requisitos:

  1. La nueva combinación debe ser sinérgica o aditiva.
  2. Los fármacos introducidos no deben presentar resistencia cruzada con los tomados anteriormente o debe poder resensibilizar alguno de ellos.
  3. No deben presentar toxicidad cruzada con los fármacos previos, si la intolerancia fue el motivo del cambio.
  4. Si es posible debe introducirse dos inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos y un inhibidor de la proteasa.
  5. Debe considerarse la posibilidad de que el régimen incluya al menos un fármaco que alcance niveles terapéuticos en sistema nervioso central (AZT, d4T, nevirapina).

 

Situaciones especiales:

Embarazo:
Con el fin de reducir la transmisión materno-fetal, se recomienda administrar AZT a la mujer embarazada, según el esquema del estudio ACTG 076. No hay que tener sólo en cuenta la transmisión fetal, sino también la situación materna (CD4, Carga viral, Tratamientos previos, etc.) de cara a tomar la mejor decisión terapéutica5.
Primoinfección sintomática:
Deben tratarse todos los casos de primoinfección sintomática. Se deben utilizar 2 análogos de nucleósidos y 1 inhibidor de proteasa de modo indefinido (al menos un tiempo no inferior a tres años).
Profilaxis postexposición:
En caso de exposición accidental a un fluido que contiene VIH (accidente laboral u otro) debe considerarse la administración de al menos dos análogos de nucleósidos y un inhibidor de proteasa, durante 4 semanas.

 

Tabla 1

INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA (ITI)

NOMBRE GENERICO FAMILIA NOMBRE COMERCIAL DOSIS HABITUALES EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES
Zidovudina
AZT, ZDV
ITI análogo
nucleósido
Retrovir 250 mgr/12 h.
200mgr/8 h.
300 mgr/12 h.
Supresión médula ósea.
Intolerancia GI.
Cefalea.
Astenia.
Insomnio.
Didanosina DDI ITI análogo
nucleósido
Videx 200 mgr/12 h
125 mgr/12 h
(< 60 Kg)
Pancreatitis.
Neuropatía periférica
Diarrea.
Nausea.
Zalcitabina DDC ITI análogo
nucleósido
Hivid 0,75 mgr/8 h Neuropatía periférica.
Estomatitis.
Estavudina D4T ITI análogo nucleósido Zerit 40 mgr/12 h
30 mgr/12 h
(< 60 Kg)
Neuropatía periférica.
Lamivudina 3TC ITI análogo nucleósido Epivir 150 mgr/12 h Escasos.
Nevirapina ITI análogo No
nucleósido
Viramune 200 mgr/24h/
15 días, luego
200 mgr/12h
Rash.
­ GGT

 

 

Tabla 2

INHIBIDORES DE PROTEASA

NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL DOSIS HABITUALES EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES
Indinavir Crixivan
(caps 200mgr)
800 mgr/8 h
1 hora antes ó 2
después de
las comidas
Nefrolitiasis.
Intolerancia GI.
Hiperbilirrubinemia
Sabor metálico.
Ritonavir Norvir
(caps 100 mgr)
600 mgr/12 h
Con comida.
Guardar en frigorífico.
Intolerancia GI.
Parestesias circunorales.
Hepatitis.
Alterac del gusto.
­ triglicéridos.
­
CPK
­
Acido úrico
Saquinavir Invirase(caps 200 mgr) 600 mgr/8 h Con comida Intolerancia GICefalea
­ transaminasas
Nelfinavir Viracept
(tablet 250 mgr)
750 mgr/8 h
1250 mgr/12 h
Con comida
Diarrea

 

 

Tabla 3

Posibilidades de tratamiento combinado con tres fármacos

D4T+DDI
D4T+3TC
AZT+DDI
ZT+3TC
AZT+DDC
+ Inhibidor de proteasa (IP)
ó
Inhibidor de transcriptasa
no nucleósido (ITANN)
2 IP + 1 ITIAN

 

 

Tabla 4

INDICACIONES DE CAMBIO DE TERAPIA

Fallo de tratamiento, definido por un aumento de la carga viral plasmática de RNA-VIH, fracaso en alcanzar el nivel deseado de reducción de carga viral. Descenso de la cifra de CD4. Progresión clínica de la enfermedad.
Toxicidad marcada, intolerancia o no adherencia al régimen posológico establecido
Uso de regímenes que se han demostrado subóptimos

 

Bibliografía

  1. Consejo Asesor Clínico del Plan Nacional sobre SIDA. Tratamiento antirretroviral (4ª Edición). Madrid: ministerio de Sanidad y Consumo. 1997; 10:1-16.
  2. Carpenter CC, Fisch MA, Hammer SM, Hirsch MS, et al. Antiretroviral Therapy for HIV Infection in 1997. Updated recommendations of the International Aids Society-USA Panel. JAMA 1997; 277:1962-1969.
  3. Fauci AS, Bartlett JG, Goosby EP, Smith MD, et al. Guidelines for the use of Antiretroviral Agents in HIV-Infected Adults and Adolescents. http://www.hivatis.org/upguidaa.html. 1997.
  4. Moreno S, Arrizabalaga J, Gatell JM, Clotet B, et al. Recomendaciones sobre tratamiento antirretroviral. Med Clin (Barcelona) 1998:110;109-116.
  5. CDC. Public Health Service Task Force Recommendations for the Use of Antiretroviral viral Drugs in Pregnant Women Ifected with HIV-1 for Maternal Health and for Reducing Perinatal HIV-1 transmission in the United States. MMWR 1998;47(No. RR-2):1-29.