CIRUGIA REFRACTIVA

      El objetivo de la cirugía refractiva es conseguir que el paciente no dependa de sus gafas o sus lentes de contacto. La mayoría de sujetos intervenidos con cirugía refractiva no necesitan volver a utilizar gafas o lentillas.

    La cirugía refractiva altera la curvatura de la córnea, consiguiendo que los rayos de luz se enfoquen en la retina y mejorando la visión sin corrección. En la miopía, se aplana la curvatura central; en la hipermetropía, se acentúa esta curvatura, y en el astigmatismo, la córnea se hace aproximadamente esférica.

    Los candidatos ideales para la cirugía refractiva son personas con ojos sanos que están descontentos con el uso de gafas o lentes de contacto para sus actividades cotidianas o recreativas. La exploración preoperatoria debe excluir a los sujetos con infecciones o inflamaciones oculares activas. Los candidatos no deben tener antecedentes de enfermedades autoinmunes o del colágeno, porque pueden producirse problemas en la curación de la herida. El virus del herpes simple latente puede reactivarse tras la operación, por lo que el paciente debe ser advertido. La refracción tiene que haberse mantenido estable al menos durante un año, y los candidatos deben ser mayores de 18 años. Se debe desaconsejar la intervención a personas con tendencia a formar queloides, ya que corren el riesgo de cicatrización excesiva, con formación de neblinas en la córnea.

    La motivación del paciente es fundamental porque, aunque los riesgos de la cirugía son pequeños, puede haber complicaciones. Sólo cuando se colman las aspiraciones del paciente, éste tiene la sensación de que la operación ha sido un éxito.

    Los efectos secundarios comentados más adelante incluyen la presencia pasajera de sensación de cuerpo extraño, deslumbramiento y visión de halos. Las complicaciones potenciales comprenden la hipocorrección y la hipercorrección, la infección, el astigmatismo irregular y, en procedimientos con el láser excímero, la formación de neblina corneal. Si se producen cambios permanentes en la córnea central a causa de infecciones, astigmatismo irregular o formación de neblina, puede presentarse una pérdida de agudeza visual corregida. Aunque la tasa de complicaciones es muy baja, el paciente debe ser informado completamente de todos los posibles riesgos y beneficios de la cirugía, para no crearle falsas expectativas.

TIPOS DE CIRUGÍA REFRACTIVA

Queratotomía radial

La queratotomía radial (QR) se utiliza en pacientes con un grado leve a moderado de miopía. En ella se realizan hasta 8 incisiones radiales en la periferia corneal (v. fig. 102-2) con un bisturí de diamante con protección. La longitud de las incisiones depende de la edad del paciente y del grado de miopía. La profundidad se basa en el espesor de la córnea del paciente. En el sitio de la incisión se produce un relajamiento con aumento de curvatura que causa el aplanamiento del tejido central, transparente y sin cortes. Los resultados de la QR son inmediatos y a menudo espectaculares. La probabilidad de conseguir una visión mejor o igual a 20/40 supera el 90%.

Los procedimientos de mejora sirven para refinar la cirugía inicial y obtener una mejor agudeza visual sin corrección. Lo más frecuente es prolongar o profundizar las incisiones anteriores. Alrededor del 25 al 30% de los pacientes requieren procedimientos de mejora; sin embargo, y en consonancia con lo anterior, la tasa de hipercorrecciones es baja. La QR puede realizarse en ambos ojos a la vez, aunque algunos oftalmólogos prefieren esperar por lo menos una semana antes de operar el segundo ojo.

 

Queratotomía astigmática

La queratotomía astigmática se utiliza para disminuir el astigmatismo. Normalmente se realizan dos incisiones arqueadas separadas 180º en el eje más curvo con bisturí de diamante

Queratectomía fotorrefractiva

La queratectomía fotorrefractiva (QFR) es útil en pacientes con miopías bajas o moderadas. Se usa un láser excímero que aplana la córnea central mediante fotoablación del tejido. El láser excímero utiliza una mezcla de gases flúor y argón que origina energía ultravioleta capaz de romper los enlaces intermoleculares con precisión inferior a micras. Cada descarga del láser elimina 0,25 m de tejido corneal. Debe retirarse el epitelio corneal antes de la fotoablación, tardando unos 3 d en regenerarse. Durante el procedimiento, la emisión de láser sobre la córnea suele durar menos de un minuto. La QFR es más segura que la QR en el tratamiento de grados mayores de miopía; más del 90% de los pacientes consiguen una agudeza mejor o igual a 20/40 sin corrección. La QFR también se emplea para corregir el astigmatismo. La FDA aún no ha aprobado su uso para tratar la hipermetropía, aunque se haga en muchos países.

 

             Queratomileusis in situ con láser

      La queratomileusis in situ con láser (o LASIK: LASer In situ Keratomileusis) consiste en crear un colgajo de tejido corneal con un microqueratomo, darle la vuelta y modelar el lecho estromal con el láser excímero. En la mayoría de casos, el colgajo se adhiere fuertemente al lecho estromal sin necesidad de suturas. Al no alterarse la superficie epitelial centralmente, la recuperación visual es rápida. La mayoría de los pacientes percibe una mejoría significativa de la visión el primer día después de la operación.

     El LASIK puede utilizarse para tratar la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía.Las ventajas del LASIK sobre la QFR son la falta de una reacción de cicatrización (lo que disminuye el riesgo de formación de neblina central), el mayor rango de errores de refracción que pueden tratarse de manera eficaz, un acortamiento del período de rehabilitación visual y que apenas existe dolor en el postoperatorio. La FDA aún no ha aprobado el uso del LASIK, aunque se realiza en todo el mundo.

LASIK: LASer In situ Keratomileusis

   Consiste en crear un colgajo de tejido corneal con un microqueratomo, darle la vuelta y modelar el lecho estromal con el láser excímero.