3. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES EN LA COLUMNA ....VERTEBRAL-MEDULA ESPINAL-RAICES ESPINALES Y NERVIOS PERIFERICOS

Estas operaciones tienen como objetivo reparar las estructuras vertebrales lesionadas para evitar las deformidades de la columna y la compresión o laceración secundaria del tejido nervioso. Según el sitio de la lesión pueden verse lesionadas la médula espinal y las raíces nerviosas produciendo alteraciones neurológicas como síndromes dolorosos, motores y disfunción de los esfínteres. Además de las lesiones causadas por los traumatismos (tales como las fracturas y luxaciones vertebrales y los hematomas, los fragmentos óseos y la presencia de cuerpos extraños como los proyectiles), también son frecuentes las herniaciones del disco intervertebral y los tumores espinales.

La columna vertebral puede abordarse quirúrgicamente por vía anterior o por vía posterior aunque pueden realizarse abordajes mixtos (antero-lateralpostero-lateral).

Figura No. 32. Posición para Laminectomía

Figura No. 33 Hernia discal
a) Protrusion b) prolapso c) Secuestro d) Hernia lateral del disco

3.1 OPERACIONES PARA DECOMPRIMIR O ABORDAR EL CANAL VERTEBRAL

3.1.1 Vía Posterior: Laminectomía

Para abordar el canal vertebral por vía posterior es necesario retirar todos los elementos del arco posterior de la vértebra o parte de ellos. Cuando se reseca la apófisis espinosa, los ligamentos posteriores y la lámina se habla de laminectomía.

Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso y resecar la lesión en su totalidad.

Técnica:

Paciente en posición de cubito ventral o lateral con las piernas flejadas

1. Cuando la intervención va a realizarse en la región cervical el paciente puede colocarse en posición sentado según la decisión del cirujano
2. Realizamos asepsia y antisepsia
3. Infiltramos de la piel y el tejido subcutaneo con marcaina
4. Practicamos una incisión mediana longitudinal de piel y tejidos subcutaneos (aponeurosis, ligamentos, músculos paraventrales)
5. Realizamos hemostasia con pinzas kelly y electrocoagulación
6. Disecamos los músculos paraventrales con gazas húmedas y disector de Cobb o cinceles
7. Resecamos la apófisis espinosa con cizalla y gubia de Lexel recta y curva de doble acción exponiendo el ligamento amarillo y haciendo hemostasia en los bordes del hueso con cera
8. Disecamos el ligamento amarillo con bisturí No. 15 y pinzas Kerrison protegiendo con cotonoides el saco dural
9. Exponemos el saco dural y las raíces posteriores
10. Utilizando micro-cotonoides triangulares, microcánula de succión, gancho de nervio y separador de raíz exploramos el saco dural y las raíces nerviosas
11. Extirpamos la lesión extradural (osteofito, disco intervertebral herniado o tumor) utilizando diferentes instrumentos tales como las curetas, pinzas Kerrison, biotomos o Alligator y haciendo hemostasia con la coagulación bipolar
12. Cuando la lesión esintradural (tumores, empiemas, malformaciones vasculares) colocamos puntos de reparo en la duramadre con seda 4(0) los cuales mantenemos fraccionados utilizando pinzas mosquito
13. Bajo visión microscópica incidimos longitudinalmente la duramadre protegiendo con microcotonoides el tejido nervioso subyacente y haciendo hemostasia con coagulación bipolar o por compresión con láminas de gelfoam
14. Una vez completa la resección de la lesión utilizando microinstrumentos revisamos la hemostasia antes de iniciar el cierre por planos
15. Suturamos la duramadre los músculos la aponeurosis, el tejido celular subcutaneo y la piel
16. Colocamos apósitos y tela adherente sobre la herida

Instrumental:

Básico: Coagulador monopolar-bipolar, succión, microscopio quirúrgico, pinzas bayoneta, pinzas .....kelly, portagujas, pinzas disección, tijeras, separadores Farabeuf, cotonoides y gelfoam.
Disectores: cinceles, Cobb
Separadores: Gelpi, Adson Beck-man-Taylor y Sheldom
Cizallas: Rectas y anguladas
Gubias: Rectas y curvas (Lexel)
Kerrison: Rectas y anguladas
Biotomos (Alligator): Rectos y angulados
Microinstrumentos
Suturas: duramadre: neurolon (3-0) Músuclo-fascia-piel:

Dexon 2-0
Vicryl 2-0
Seda 2-0

Figura No. 34 Hemilaminectomía para hernia lateral del disco.

3.1.2 Vía Anterior

Cuando las lesiones que comprimen el tejido nervioso se encuentran localizados en el tercio anterior del canal vertebral debe considerarse esta vía de abordaje. Inicialmente fue descrita e introducida por Cloward para los segmentos se la columna cervical para resección de discos intervertebrales, herniados y osteofitos que comprimen la médula espinal y las raíces cervicales, pero esta intervención se realiza actualmente para segmentos torácicos y también lumbares.

Figura No. 35 Laminectomía

A) Disección tejidos blandos y extirpación del arco posterior B) Incisión de la duramadre C) Exposición de aracnoides y médula D) Extirpación del tumor E) Sutura de duramadre

Objetivo:

a) Decomprimir el tejido nervioso y estabilizar la columna vertebral con injertos óseos tomados de la ....cresta iliaca, del peroné o de una costilla.

Técnica:

1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza extendida y apoyada con la cabeza extendida y apoyada sobre un cojinete firme
2. Bajo anestesia general realizamos asepsia y antisepsia de la región cervical y de la región pélvica
3. Incisión transversal lateral cervical
4. Disección de plastima y el esternocleidomastoideo
5. Disección del paquete vasculo nervioso del cuello usando tijeras de metzembaum y pinza de disección larga y sin dientes
6. Exposición del paquete vacsulo nervioso y glándula tiroides, esófago y traquea, los cuales rechazamos con separador de Richardson
7. Disección de los músculos largos del cuello
8. Exposición de cara anterior de los cuerpos vertebrales cervicales
9. Identificamos el nivel vertebral e introducimos una aguja hipodérmica en el espacio intervertebral como reparo para el control radiológico intraoperatorio
10. Una vez identificado el nivel y confirmado con el control radiológico incidimos el anillo fibrosos del disco intervertebral
11. Extirpamos el núcleo pulposo usando los bitomos y curetas hasta visualizar el ligamento vertebral posterior
12. Medimos la profundidad del espacio intervertebral para calibrar la longitud del trepano de Cloward
13. Fijamos el protector o conductor del Trepano con puntillas en la base a los cuerpos vertebrales entes de introducir el Trepano de Cloward e iniciar la perforación del espacio intervertebral
14. Con curetas, bitomos, y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, osteofitos y fragmentos del ligamento vertebral que comprimen el tejido nervioso
15. Tomamos el injerto de la cresta Iliaca usando cinceles y martillo o en el trepano osteotomo de Cloward
16. Montamos el injerto y lo impactamos en el espacio intervertebral
17. Revisión de la hemostasia
18. Sutura por planos en la región cervical y pélvica
19. Apósitos y vendajes

Figura No. 36 Hernia discal cervical

Instrumental:

a. Instrumental de Cloward
.... Separador intervertebral de Cloward
.... Calibrador de profundidad
.... Conductor del trepano
.... Trepano (osteotomo) Cloward
.... Impactador de Injerto
.... Martillo

Figura No. 37 Operación de Cloward

A) Posición e incisión B) Exposición de la columna cervical. Incisión del anillo del disco.

Figura No. 38 Operación de cloward

A) Incisión en cresta ilíaca B) Trepanación C) Toma de injerto
D) Extirpación del disco F) Resección de osteofitosG) Reposición del injerto

b. Equipo Laminectomía
.... Separadores automáticos: ..Weitlaner - Adson Beckman
.... Separadores: Farabeuf-Richardson
.... Biotomos-allygator
.... Kerrison
.... etc
c. Succionador
d. Coagulador monopolar y bipolar
e. Microscopio

Nota: para las intervenciones del segmento torácico por vía anterior, se realiza el abordaje a través de una toracotomía, resecando una o varias costillas y disecando las estructuras del mediastino hasta exponer la columna vertebral. Para las intervenciones del segmento lumbar y la unión toraco lumbar por vía anterior se realiza el abordaje a través de una incisión instrumental de cirugía general.