Resumen Patologia Quirúrgica del Intestino Delgado

1.    AnatomÍa Quirúrgica
  Mide 7-8 metros 
  El yeyuno representa el 40% del intestino delgado.
  La irrigación de la arteria mesentérica superior y por vasos terminales. 
  La circulación venosa transporta los productos finales de la digestión al hígado vía la vena porta. 
  Los nervios dependen del sistema nervioso autónomo. 
  Son absorbidos  8 a 10 litros de secreción digestiva  cada 24 horas, 98% en la porción inferior del intestino delgado.

2.    Neoplasias
  Son sintomáticas por ulceración de su mucosa, por sangrado o obstrución. El tratamiento es resección y anastomosis del intestino.

  Las posibles complicaciones son la perforación, sangrado y malignización. Un pólipo puede ocasiona una invaginación intestinal que ocasiona un cuadro congestivo de la mucosa y una enterorragia posterior. La conducta a tomar es hacer la laparotomia resección y anastomosis, con posterior estudio histopatológico del pólipo.

2.2.    Síndrome de Peutz-Jeghers
   Poliposis intestinal con depósitos de melanina en los labios, boca y ano. Es hereditario y raro.    El tratamiento sólo es quirúrgico cuando hay síntomas.

2.3.    Neoplasias Malignas

-        El adenocarcinoma es la neoplasia menos frecuente, aparece en adultos de la tercera edad. La mitad de ellos se localiza en el duodeno.  Produce sangrado y obstrucción. El tratamiento es la resección del intestino infiltrado por el tumor con el mesenterio correspondiente.
-          Los Linfosarcomas: Es la variedad mas común. Es propia de niños y adultos jóvenes. Los signos de malignidad son obstrucción, hemorragia, tumor y perforación. El diagnóstico se confirma por laparotomía, pero es necesaria una radiografía simple de abdomen y contrastada. El tratamiento es la resección del segmento intestinal infiltrado con los ganglios regionales y luego quimioterapia. Se puede usar radioterapia en el preoperatorio. El pronóstico a 5 años es 10 a 15% mejor que en el adenocarcinoma.
-       Tumores Carcinoides: Provienen de las células argentafines. Son más comunes en el apéndice y en el íleon. Potencialmente malignos, sobre todo en el intestino delgado por ser descubiertos tardíamente por su pobreza de síntomas. Pueden dar metástasis al hígado por vía de la vena porta. El tratamiento es resección y quimioterapia.
  El síndrome carcinoide se manifiesta cuando se han producido metástasis consiste en dolor abdominal,  diarrea y pérdida de peso, enrojecimiento de la cara, cuello y torso. En el período tardío hay un desarrollo gradual de la estenosis valvular, pulmonar o tricúspide, que lleva a la insuficiencia cardíaca y muerte. El efecto de las células argentafines produce elevación del hidroxitriftofano (intermediario en la síntesis de la serotonina) que tiene un efecto directo sobre el tono muscular de los vasos y del intestino. 

3.    Trauma
3.1.    Penetrante
  lesión en los vasos del meso con hematoma en el mesenterio o hemorragia masiva en la cavidad peritoneal y shock.
  Para el diagnóstico es necesaria una radiografía simple de abdomen de pie para observar el aire libre y localizar la trayectoria del proyectil. Paralelamente, tratamiento con solución isotónica endovenosa, antibioticoprofilaxis. Siempre es necesaria una laparotomía para determinar el grado de injuria. Si la lesión es pequeña o única, o con poco compromiso de la vascularización, se puede suturar el intestino, si no, debe resecarse, lavar la cavidad abdominal con 8 litros de solución salina.
4.2.    Cerrado
  La mortalidad 3 veces más alta, dado lo difícil que es conocer la magnitud y gravedad de las lesiones.
  El yeyuno e íleon son móviles y tienden a escapar de la injuria cuando es cerrada, pero puede lacerar el mesenterio.
  En cambio, el duodeno y la unión yeyunal ancladas al retroperitoneo no escapan a éste, dando lugar a una alta incidencia de injuria
  El trauma puede producir hematoma intramural que al aumentar con las horas produce obstrucción (se ve en la radiografía contrastada).En las laceraciones retroperitoneales del duodeno es posible observar gas por encima de los riñones. El tratamiento consiste en evacuar el hematoma, incidiendo la serosa. 
  Este tipo de lesiones se observa con frecuencia en accidentes automovilísticos, por la rápida desaceleración al impulsar la parte superior del torso adelante, si la correa de seguridad sólo toma la pelvis, provocando trastorno en la vascularización intestinal y hematomas o las equimosis en la pared abdominal. El dolor abdominal tardío, el íleo paralítico o los trastornos en la función intestinal son frecuentes (regreso lento de la función). Es necesario hacer una ecografía abdominal y luego, si es necesario, paracentesis o laparotomía.

5.    Infecciones-Inflamación
5.1.    TBC   Primaria: secundaria a la forma pulmonar. Se manifiesta con diarreas, estenosis intestinal, baja de peso. En este caso el tratamiento quirúrgico es por sus complicaciones, las que pueden ser por estenosis o perforación; asimismo. Peritoneal Se observa como depósitos amarillos de gránulos sobre la serosa (tubérculos); Sólo se operan sus complicaciones, tales como perforación, estenosis. ambas requieren tratamiento antituberculoso.
5.2.    Linfadenitis Mesentérica
  Se caracteriza por aumento de ganglios en el mesenterio. Se presenta en jóvenes y niños con el antecedente de haber presentado un proceso respiratorio alto. Es un adenovirus que en forma secundaria invade los ganglios mesentéricos. Produce dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre, faringoamigdalitis. Es a veces difícil de diferenciar de la apendicitis aguda, realizándose con frecuencia una laparotomía para confirmar el diagnóstico.
5.3.    Enterocolitis Granulomatosa:
  Incluye nombres como Enteritis Regional, Ileítis Regional, Enfermedad de Crohn. Se trata de una enteritis granulomatosa transmural. Es frecuente su localización en el íleon distal.
  En la fase temprana se ulcera la mucosa, se engruesa la pared, hay eritema, edema y engrosamiento del mesenterio adyacente y de los ganglios linfáticos, hay linfagiectasias.
  Es transmural, porque invade todas las capas del intestino y se diferencia de la colitis ulcerativa porque en ésta la inflamación primaria es en la mucosa, produce rigidez por los continuos procesos de inflamación y fibrosis, así como estrechamiento del lumen, diarreas, pérdida de peso, anemia, fístulas por formación de abscesos intramurales. El diagnóstico se confirma con el estudio histológico de la biopsia del tejido intestinal, donde se comprueba la presencia de granulomas sin caseum. El tratamiento es con corticoides, hiperalimentación, vitaminas, antibióticos no absorbibles, en la actualidad se usa con buen resultado Ciclofosfamida. Sólo se operan sus complicaciones.
5.5.    Fiebre Tifoidea
  Esta enfermedad infecciosa tiene dos complicaciones, que son emergencias quirúrgicas: la perforación del intestino delgado y la enterorragia masiva. En el caso de la perforación debe tratarse como un abdomen agudo causado por peritonitis, suturando o resecando el intestino perforado, con lavado peritoneal y el tratamiento médico de esta infección.
  Si se trata de una hemorragia intestinal masiva, debe transfundirse sangre total a igual volumen de pérdida, luego resección del íleon sangrante y del colon derecho por la presencia de microúlceras que producen hemorragia severa, así como el tratamiento médico de la fiebre tifoidea.

6.    Enfermedades Vasculares (Enteropatías isquémicas)
Oclusión de la Arteria Mesentérica:  Causada por trauma o por arterioesclerosis; tiene varios grados, comienza con alteraciones de la función intestinal que dan lugar a un íleo, isquemia, perforación y peritonitis por gangrena. Hay dolor abdominal, distención con abdomen blando, vómitos, shock, irritación peritoneal, deposiciones sanguinolentas, de color grosella, e íleo severo. El diagnóstico es difícil, debe sospecharse en ancianos, hipertensos, o pacientes con antecedentes de isquemia cerebral o coronaria.
  Frente a esta posibilidad diagnóstica, debe efectuarse una laparotomía de urgencia para proceder a tromboendarte-rectomía, by-pass arterial o resección intestinal.
  En algunos pacientes se presenta angina postprandial por isquemia, postingesta de alimentos.

7.    Divertículo de Meckel
  Esta anomalía congénita. Se debe a la persistencia del conducto enfalomesentérico que conecta el íleon distal a la pared abdominal. 
  Se localiza entre los 25 a 40 cm distales del íleon. Son asintomáticos, aunque a veces producen diverticulitis, ulceración (por ectopía de la mucosa gástrica). Si son sintomáticos deben ser resecados.

Patologia Obstructiva

7. Obstrucción Intestinal  La oclusión intestinal constituye una identidad patológica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos y sólidos.

   El tratamiento de este tipo de pacientes es médico, es decir, Hidratación, sonda nasogástrica y observación por 24 hrs. De acuerdo a su evolución puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro de obstrucción intestinal cuyo tratamiento es quirúrgico.

  7.1    CLASIFICACIÓN  

 •    Íleo Mecánico - Íleo Dinámico
  La característica de este íleo se produce cuando existe un verdadero obstáculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patológicas decididas de origen luminal, intramural o por comprensión extraluminal (afecciones de órganos vecinos).
 Cuando la obstrucción intestinal evoluciona por etapas y el Síndrome Obstructivo es incompleto, se dice que el paciente padece de Obstrucción Crónica o subaguda; que clínicamente se traduce por el síndrome de Konig completo o esbozado, que se manifiesta por:

La Oclusión Intestinal Aguda obedece al cierre completo de la luz intestinal por los distintos mecanismos conocidos y clásicos: estrangulacion, torsión, invaginacion, obturación.

•    Íleo Paralítico o Adinámico
  Es un término que se aplica a toda distensión intestinal, lentificación o detención del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa demostrable de obstruccion mecánica.
  El íleo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones abdominales (íleo post- operatorio).
    La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito se altera por ausencia del peristaltismo (es decir la falta de poder de contracción).
  Además la gran distensión de las asas da lugar a que éstas se acoden, lo cual agrega otro factor más a la obstrucción .

•    Íleo Espástico
  La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal.
  Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo el factor neurogénico provocador del espasmo, por irritación nerviosa y transmitida por la vía refleja.
  El caso clásico del Cólico de plomo vómitos persistentes que hacen practicar una laparotomía.
 Se encontró con una porción de intestino delgado, de unos 40 cm de longitud fino, blanco y duro que más parecía un proceso cicatricial, lo suficientemente quebradizo y resistente como para romperse.
 Por debajo y por arriba de la lesión, el intestino era normal.
 Se había preparado para realizar la recesión del segmento intestinal, lo tenían envuelto en una compresa caliente y de pronto la víscera recobra su tamaño, forma y tonismo normal.
  También se describen Íleos Espásticos en la intoxicación por leche y helados.Más frecuentemente se encuentran en las intoxicaciones alimentarias por ptomaína.
  ETIOLOGÍA El intestino delgado  80% de los casos y el intestino grueso 20% de los casos.
     Causas de Obstrucción del Intestino Delgado
a.    Hernia Externa una tercera parte de los casos.
b.    Bridas y Adherenciainflamatorias, congénitas o neoplásicas.
Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusión por bridas y adherencias cuando al examinar el abdomen se comprueba la presencia de cicatrices abdominales o toracoabdominales o la existencia de antecedentes traumáticos.
Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los casos de Obstrucción Intestinal.
c.    Vólvulo el mecanismo de Torsión o Vólvulo del Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Síndromes de Oclusión aguda, con producción de lesión vasculares, linfáticas y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio.
  La iniciación de la obstrucción generalmente es brusca y la estrangulación se desarrolla con suma rapidez; la mala rotación del intestino constituye una causa de vólvulo en los lactantes.
d.    Invaginación-Intususcepción penetración de un segmento intestinal en otro adyacente.
Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algún pólipo u otra lesión intraluminal. Se encuentra frecuentemente en los niños y no requiere de lesión orgánica alguna.
El síndrome de dolor cólico, sangre por el recto, y masa palpable abdominal, es característico.
e.    Hernias Internas orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior. Consecuencia de malformaciones congénitas.
f.    Íleo Biliar provocada por la progresión en la luz intestinal de un cálculo biliar. 1% y 4% de todas las obstrucciones intestinales. Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo femenino, aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre. Los cálculos pueden parar desde la Vesícula o el Colédoco al Estómago, al Duodeno o al 1/3 derecho del Colon Transverso.
 El calculo de acuerdo con su volumen y forma progresa o se detiene, teniendo mucha influencia en la progresión o impactación el Factor Espasmódico Intestinal.
 El Íleo Biliar evoluciona por etapas, los episodios obstructivos se repiten y ceden, por la migración del cálculo, hasta que se impacta en forma definitiva generalmente a nivel de la Válvula Ileocecal, dando el Síndrome Obstructivo Agudo.
g.    Bezoares y obstrucción Intestinal por Enterolitos rara. Por precipitaciones de fosfatos, de calcio, de magnesio o por concreciones de minerales insolubles que han sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio, hierro, bismuto, etc.
h.    Parasitarias Por la  ascaridiasis,  es una de las más frecuentes.
La aglutinación de los vermes puede provocar la obstrucción intestinal. En general se presenta la complicación en niños débiles, desnutridos, anémicos y portadores de otras parasitosis.
i.    Estrechez Inflamatoria  TBC INTESTINAL: puede provocar síndrome obstructivo, sobre todo en la región del Ileon terminal.
ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer):
Se conoce con el nombre de Ileítis Regional o Enteritis Regional a un proceso inespecífico de etiología desconocida que se asienta preferentemente en la porción terminal del Intestino Delgado.
Se presenta generalmente en sujetos jóvenes y sigue su evolución en tres etapas:
Etapa Aguda: los signos y síntomas la hacen confundir con diferentes patologías, particularmente la Apendicitis Aguda.
Etapa Subaguda: persiste el dolor abdominal, estado diarreico, anemia hipocrómica, pérdida de peso, generalmente se palpa un tumor, que corresponde a la porción enferma del intestino.
En esta etapa y en un estado más avanzado cursa con sintoma-tología de obstrucción intestinal.
Etapa Crónica: existe tendencia a la formación de trayectos fístulosos visceroviscerales, fístulas externas visceroparietales en pared abdominal anterior, región perineal, lumbar, inguinal, etc. (fase de Fistulización).
j.    Obstrucción Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino Delgado

   De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimiento intraluminal pueden dar origen a Síndrome de Obstrucción Progresiva por el mecanismo de la estenosis intrínseca.
Los tumores pediculados, polipoides, también ocasionan obstrucciones por el mecanismo de la invaginación.
Los tumores pediculados pueden sufrir torsión con necrosis del pedículo y hemorragias.
k.    Tumores Malignos Los más frecuentes son: -Linfosarcoma -Leiomiosarcoma -Adenocarcinoma. Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Síndromes obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la invaginación, la forma infiltrativa y la compresión extrínseca por tumores voluminosos.
CUADRO CLÍNICO

 •    Fisiopatología del Ocluido
 La acumulación de líquidos y gases en su lumen crea lesiones vasculares determinadas por éxtasis sanguínea, causada a su vez por falta de peristaltismo (por fatiga de la musculatura lisa) que normalmente exprime los vasos.
 La hipersecreción que determina la congestión intestinal estimula los vómitos, si en este momento se remueve el obstáculo y se hidrata al paciente se soluciona el problema.
 Los vómitos llevan a la deshidratación e hipocloremia, otro factor de gran toxicidad. Las lesiones vasculares paralizan el intestino con los siguientes síntomas:
        Estasis Sanguínea
        Hemoconcentración
 En el paciente obstruido se produce detención del tránsito intestinal, que se expresa clínicamente por una Distensión Abdominal.
   ETIOPATOGENIA
El Líquido: La acumulación del líquido por encima del obstáculo proviene en parte de lo ingerido, pero principalmente de las secreciones de las glándulas digestivas, cuya cantidad en el ocluido sobrepasa los ocho litros diarios.
Los Gases: Provienen 2/3 de aerofagia y 1/3 de formación local en el intestino (de esta formación intestinal 2/3 sobrepasan por difusión sanguínea y 1/3 por putrefacción y fermentación).
El vómito: Para expulsar el exceso de líquido acumulado por encima del obstáculo.
Cólico Intestinal: El aumento de la distensión abdominal excita la contracción del intestino, esta contracción producida en forma violenta y desordenada da origen al cólico.
•    Exámenes Auxiliares
Toman en el caso de Obstrucción Intestinal una gran importancia, debida a que los mismos nos van a confirmar nuestro diagnóstico.
Es de vital importancia:
    a)    Grupo Sanguíneo-Rh.
    b)    Hemograma: leucocitosis con desviación izquierda.
    c)    Hematocrito elevado.
    d)    Examen  de   Orina  completo:  densidad aumentada,  oliguria,  cilindros   granulosos y
           hialinos.
    e)    Úrea y Creatinina aumentados.
    f)    Pero dentro de los exámenes auxiliares toman especial importancia la radiografía simple
          de abdomen en las posiciones de pie y de decúbito.
 El líquido y el aire son dos elementos que interpretados radio-lógicamente nos darán las imágenes de niveles hidroaéreos.
 De acuerdo al tiempo de obstrucción existirá edema de pared intestinal.
 Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario.
 Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues de Kerkring) que corresponden a la forma y disposición que imprimen a la mucosa intestinal las válvulas conniventes, dando imágenes que se han comparado con “pilas de moneda”-“resorte”.
 En el Íleo Adinámico o Paralítico secundario a peritonitis o Íleo Paralítico con ascitis las asas aparecen redondeadas con sus contornos engrosados por el exudado interpuesto entre ellas.

  7.6.    TRATAMIENTO
Quirúrgico: Laparotomía para remover el obstáculo previa compensación de la deshidratación, del trastorno hidrolectrolítico y antibióticos para impedir la proliferación bacteriana en la región de la oclusión.
Técnica de resección
Una vez determinada la extensión de la resección, se procede de la siguiente manera:
Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio, ordénese con suavidad el intestino delgado desde el área de la resección y colóquense sin fuerza clamps no aplastantes proximal y distal en el intestino.
Luego cúbrase la herida con compresas limpias y húmedas. Es importante no manipular el intestino con ningún instrumento aplastante, como pinzas.
Ábrase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es importante evitar las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque los pedículos isquémicos son buenos medios de cultivo y conducen a la formación de adherencias.
Límpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal más o menos hasta un centímetro de la línea de resección, de modo que cada sutura de la anastomosis esté bien ubicada en la capa apropiada de pared intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa.
El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de Kocher o de Ochsner), con cierta angulación en dirección contraria al segmento patológico. Esta angulación aumenta la circunferencia de la luz.
Anastomosis
Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la submucosa, pero sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es decir, la que sólo toma el peritoneo y los estratos musculares de la pared intestinal, en realidad produce una anastomosis carente de fuerza tensional.
Inviértase la mucosa para reducir la filtración anastomótica y la formación de fístulas. Antes de emprender la anastomosis, hágase una minuciosa hemostasia de los extremos seccionados.
El grado de éxito depende de la medida en que el cirujano cumpla los principios del manejo atraumático de los tejidos, asepsia, colocación correcta de cada sutura y mantenimiento de una irrigación sanguínea adecuada y de una luz satisfactoria.
    Obstrucción adhesiva del Intestino delgado
    La hernia es la causa más común de obstrucción intestinal, seguida por el cáncer.
 Diagnóstico
 Se presenta dolor abdominal, estreñimiento y distensión.
 Muchas veces el comienzo de la obstrucción es acompañado de vómitos.
 Al examinar al paciente puede observarse distensión (meteorismo). Al auscultar el abdomen pueden detectarse borborigmos peristálticos y ruidos intestinales agudos cuando la obstrucción es inicial o parcial. En el íleo y en la obstrucción intestinal tardía, el abdomen es silencioso.
 Una parte importante del examen abdominal es la detección de un bulto o de sensibilidad a la palpación. Con el examen del tórax se puede descartar una neumonía, que acompaña a menudo al íleo reflejo.
 Laboratorio análisis de orina y un recuento hematológico completo para estimar el estado de hidratación. La anemia y la leucocitosis también son datos importantes. El recuento plaquetario, estudios de la coagulación, de importancia obvia en todo candidato para una operación mayor, además medir los niveles de electrolitos y de los gases en la sangre arterial. Son necesarias las radiografías del abdomen para diferenciar entre el íleo, en el que aparecen asas en C en la exposición con el paciente erguido, y una obstrucción mecánica, en la cual son características las asas en J invertida.
 Tratamiento

1) Médico:	a) Hidratación	d) Sonda Rectal, sólo en los casos de OI Baja.
b) Sonda Nasogástrica	c) Sonda Vesical.	e) Antibioticoterapia.

2)    Quirúrgico
  El tratamiento definitivo de la OI es quirúrgico y va dirigido a eliminar la causa que originó el trastorno para restablecer el Tránsito Intestinal normal.
  En el caso de las Hernias incarceladas o Estranguladas se debe realizar una Hernioplastía con resección del órgano comprometido después de realizar maniobras de resucitación si se trata de asa intestinal, resección y anastomosis T-T en uno o dos planos según criterio del cirujano.
  En el caso de Bridas y Adherencias la intervención quirúrgica va dirigida a la liberación total de las mismas mediante disección roma y cortante, tratando en lo posible de no lesionar la serosa intestinal.
  Es importante recordar que existen casos en los cuales los procesos oclusivos por bridas y adherencias se producen en forma iterativa, en estos casos se puede realizar la Técnica de Noble que consiste en la plicatura de asas intestinales en sectores de 15 a 25 cm de longitud y la acomodación transversalmente en la parte superior del yeyuno y verticalmente en las asas ileales.
  Las Enterostomías son las operaciones destinadas a derivar el contenido entérico hacia el exterior. Cuando la fístula se crea sobre el Yeyuno ó Ileon reciben el nombre de Yeyunostomía o Ileostomía.