|
Patologia Quirúrgica
del Intestino Delgado
El intestino
delgado es el segmento más largo del tubo digestivo, se extiende
desde el esfínter pilórico a la válvula ileocecal. Es un órgano
inframesocolico. Para nuestro estudio dejaremos afuera todo lo que se
refiera a duodeno por este tener un comportamiento distinto a las
demás porciones.
También es el más operado (resecciones, bypass,
descompresiones, lisis de adherencias, colocación de catéteres para
succión o con propósitos de alimentación). Algunas de estas
operaciones son hechas dentro del intestino para enfermedades que se
originan fuera de él. Así, los infartos por oclusión vascular
mesentérica y las perforaciones del intestino se originan como lesión
vascular; las obstrucciones del intestino delgado son mas comúnmente
causadas por factores extrínsecos (hernias, adherencias) y no de
origen primario desde el intestino delgado en sí.
1. AnatomÍa Quirúrgica
Mide 7-8 metros en el adulto. En el recién nacido sólo 200
cm.
Sus divisiones de duodeno, yeyuno e íleon son continuas y
solamente la unión duodeno-yeyunal está claramente marcada por el
ligamento de Treitz.
El duodeno mide 25 cm de largo, es retroperitoneal. Puede ser
movilizado parcialmente por la maniobra de Kocher. La yuxtaposición
de grandes vasos, páncreas y conductos biliares hace que las
maniobras quirúrgicas en el duodeno sean peligrosas y necesiten
removerse el estómago distal, el colédoco, la cabeza del páncreas y
el duodeno (op. de Whipple).
El yeyuno representa el 40% del intestino delgado. La unión
yeyunoileal no es clara, en general el yeyuno tiene un lumen más
largo, paredes gruesas, numerosos pliegues mucosotransversales (válvulas
convivientes) y una mejor irrigación sanguínea a través de arcadas
vasculares que el íleon.
La irrigación sanguínea del intestino delgado proviene
principalmente de la arteria mesentérica superior y por vasos
terminales. Tiene pocas colaterales, en lo que contrasta con el estómago
y colon; la oclusión vascular produce fácilmente infarto del
intestino.
La circulación venosa transporta los productos finales de la
digestión al hígado vía la vena porta. Sus pequeños linfáticos
atraviesan el mesenterio y se colectan en el retroperitoneo en la
cisterna de Pecquet, luego al conducto torácico y a la vena cava.
Los nervios dependen del sistema nervioso autónomo. Los
nervios eferentes provocan las ondas peristálticas que llevan el
contenido intestinal en sentido distal. Los nervios aferentes
sensoriales, localizan y discriminan el dolor del intestino
pobremente, como dolorabilidad vaga en el epigástrio o área
periumbilical.
2. FISIOLOGÍA
Durante la vida uterina, funciona como parte integral de la
circulación del líquido amniótico. El líquido amniótico es
deglutido por el feto, una porción es absorbida, utilizada y luego
excretada como orina, que regresa al líquido amniótico.
La interrupción de este ciclo, como cualquier detención, da
por resultado la retención de cantidades anormales de fluido amniótico
(hidramnios). El 50% de los niños nacidos de madres con
polihidramnios tendrán anomalías congénitas que interfieren con
este sistema circulatorio, lo que incluye hidrocéfalos, anencefalia,
mielomeningocele, obstrucciones del aparato gastro-intestinal alto e
hidronefrosis congénita.
En la vida, adulta 8 a 10 litros de secreción digestiva son
absorbidos cada 24 horas. En forma normal el 98% del volumen de líquidos
del contenido intestinal son absorbidos en la porción inferior del
intestino delgado. La resección o by-pass de menos del 50% del
intestino es seguido por diarreas y pérdida de peso, pero es
compatible con el crecimiento y desarrollo. La diarrea crónica,
anemia, osteomalacia y varios grados de malnutrición ocurren si hay pérdida
de más de la mitad del intestino delgado.
3. Neoplasias
Está casi libre de éstas (benignas y malignas), comparado con
el esófago, estómago y colon. Sólo existen en proporción de 5% de
neoplasias primarias de todo el tracto gastrointestinal.
3.1. Tumores Benignos
Es posible la existencia de pólipos, adenomas vellosos,
miomas, fibromas, lipomas, tejido aberrante gástrico y pancreático.
Son casi asintomáticos. Son sintomáticos por ulceración de su
mucosa, por sangrado o por actuar como punto inicial para la
intususcepción. El diagnóstico es hecho por laparotomía, raras
veces por radiografía de tránsito intestinal. El tratamiento es
resección y anastomosis del intestino.
Las posibles
complicaciones son la perforación, sangrado y malignización. Un pólipo
puede ocasiona una invaginación intestinal que ocasiona un cuadro
congestivo de la mucosa y una enterorragia posterior. La conducta a
tomar es hacer la laparotomia resección y anastomosis, con posterior
estudio histopatológico del pólipo.
3.2. Síndrome de Peutz-Jeghers
Es la asociación de poliposis intestinal con depósitos de
melanina en los labios, boca y ano. Es hereditario, es raro en la
población. Ocasionalmente son más numerosos en estómago o colon.
Rara vez se malignizan. El tratamiento sólo es quirúrgico cuando los
pólipos producen síntomas.
3.3. Neoplasias Malignas
Los tumores malignos del delgado son menos frecuentes que los
benignos, y figuran en una proporción insignificante frente a otras
localizaciones.
- El
adenocarcinoma es la neoplasia menos frecuente, aparece en adultos
de la tercera edad. La mitad de ellos se localiza en el duodeno.
Produce sangrado y obstrucción. El tratamiento es la resección
del intestino infiltrado por el tumor con el mesenterio
correspondiente.
- Los Linfosarcomas: Es la variedad
mas común. Es propia de niños y adultos jóvenes. Los signos de
malignidad son obstrucción, hemorragia, tumor y perforación. El
diagnóstico se confirma por laparotomía, pero es necesaria una
radiografía simple de abdomen y contrastada. El tratamiento es la
resección del segmento intestinal infiltrado con los ganglios
regionales y luego quimioterapia. Se puede usar radioterapia en el
preoperatorio. El pronóstico a 5 años es 10 a 15% mejor que en el
adenocarcinoma.
- Tumores Carcinoides: Provienen de
las células argentafines cercanas a la base de las glándulas
intestinales. Son más comunes en el apéndice y en el íleon. Son
croma-fines y potencialmente malignos, sobre todo en el intestino
delgado por ser descubiertos tardíamente por su pobreza de síntomas.
Pueden dar metástasis al hígado por vía de la vena porta. El
tratamiento es resección y quimioterapia.
El síndrome carcinoide se manifiesta cuando se han producido
metástasis a hígado o pulmones. Está presente en el 25% de los
carcinoides. Se caracteriza por dolor abdominal, con diarrea y pérdida
de peso, enrojecimiento de la cara, cuello y torso, así como
sibilantes. En el período tardío hay un desarrollo gradual de la
estenosis valvular, pulmonar o tricúspide, que lleva a la
insuficiencia cardíaca y muerte. El efecto de las células
argentafines produce elevación del hidroxitriftofano (intermediario
en la síntesis de la serotonina) que tiene un efecto directo sobre el
tono muscular de los vasos y del intestino. El carcinoide elabora gran
cantidad de serotonina que es detoxificada por el hígado. El diagnóstico
se corrobora por el dosaje del ácido 5-hidroxindolacético en la
orina (V.N.=0-5 mg/ml).
4. Trauma
4.1. Penetrante
Los proyectiles perforan el intestino o producen lesión en los
vasos del meso con la consiguiente formación de hematoma en el
mesenterio o hemorragia masiva en la cavidad peritoneal y shock.
Para el diagnóstico es necesaria una radiografía simple de
abdomen de pie para observar el aire libre y localizar la trayectoria
del proyectil. Paralelamente, tratamiento con solución isotónica
endovenosa, antibioticoprofilaxis. Siempre es necesaria una laparotomía
para determinar el grado de injuria. Si la lesión es pequeña o única,
o con poco compromiso de la vascularización, se puede suturar el
intestino, si no, debe resecarse, lavar la cavidad abdominal con 8
litros de solución salina.
4.2. Cerrado
La mortalidad en esta forma de traumatismo es 3 veces más
alta, dado lo difícil que es conocer la magnitud y gravedad de las
lesiones, retardando el diagnóstico y el poder proceder con la
laparotomía de urgencia.
El yeyuno e íleon son móviles y tienden a escapar de la
injuria cuando es cerrada, pero puede lacerar el mesenterio.
En cambio, el duodeno y la unión yeyunal ancladas al
retro-peritoneo no escapan a éste, dando lugar a una alta incidencia
de injuria (la 4ta. porción del duodeno está atrapada contra la
rigidez de la 4ta. vértebra lumbar). El trauma lacera el duodeno y
vierte su contenido en el retroperitoneo.
El trauma puede producir hematoma intramural que al aumentar
con las horas produce obstrucción (se ve en la radiografía
contrastada). El tratamiento consiste en evacuar el hematoma,
incidiendo la serosa. Las laceraciones retroperi-toneales del duodeno
son difíciles de diagnosticar, a veces es posible observar gas por
encima de los riñones, razón por lo cual debe hospitalizarse a estos
pacientes, para una mejor evaluación y decisión de una posible
laparotomía, en la que debe hacerse la maniobra de Kocher.
Este tipo de lesiones se observa con frecuencia en accidentes
automovilísticos, por la rápida desaceleración al impulsar la parte
superior del torso adelante, si la correa de seguridad sólo toma la
pelvis, provocando trastorno en la vascularización intestinal y
hematomas o las equimosis en la pared abdominal. El dolor abdominal
tardío, el íleo paralítico o los trastornos en la función
intestinal son frecuentes (regreso lento de la función). Es necesario
hacer una ecografía abdominal y luego, si es necesario, paracentesis
o laparotomía.
5. Infecciones-Inflamación
5.1. TBC Primaria
Es rara, generalmente es secundaria a la forma pulmonar. Se
manifiesta con diarreas, estenosis intestinal, baja de peso. En este
caso el tratamiento quirúrgico es por sus complicaciones, las que
pueden ser por estenosis o perforación; asimismo, debe recibir
tratamiento antituberculoso.
5.2. TBC Peritoneal
Se observa como depósitos amarillos de gránulos sobre la
serosa (tubérculos); estos son originados por tuberculosis intestinal
o difusión hematógena. Sólo se operan sus complicaciones, tales
como perforación, estenosis. Requiere tratamiento antituberculoso.
5.3. Linfadenitis Mesentérica
Se caracteriza por aumento de ganglios en el mesenterio.
Se presenta en jóvenes y niños con el antecedente de haber
presentado un proceso respiratorio alto. Es un adenovirus que en forma
secundaria invade los ganglios mesentéricos. Produce dolor en fosa ilíaca
derecha, fiebre, faringoamig-dalitis. Es a veces difícil de
diferenciar de la apendicitis aguda, realizándose con frecuencia una
laparotomía para confirmar el diagnóstico.
5.4. Enterocolitis Granulomatosa:
Incluye nombres como Enteritis Regional, Ileítis Regional,
Enfermedad de Crohn. Se trata de una enteritis granulomatosa
transmural. Es frecuente su localización en el íleon distal.
En la fase temprana se ulcera la mucosa, se engruesa la pared,
hay eritema, edema y engrosamiento del mesenterio adyacente y de los
ganglios linfáticos, hay linfagiectasias.
Es transmural, porque invade todas las capas del intestino y se
diferencia de la colitis ulcerativa porque en ésta la inflamación
primaria es en la mucosa, produce rigidez por los continuos procesos
de inflamación y fibrosis, así como estrechamiento del lumen,
diarreas, pérdida de peso, anemia, fístulas por formación de
abscesos intramurales. El diagnóstico se confirma con el estudio
histológico de la biopsia del tejido intestinal, donde se comprueba
la presencia de granulomas sin caseum. El tratamiento es con
corticoides, hiperalimentación, vitaminas, antibióticos no
absorbibles, en la actualidad se usa con buen resultado Ciclofosfamida.
Sólo se operan sus complicaciones.
5.5. Fiebre Tifoidea
Esta enfermedad infecciosa tiene dos complicaciones, que son
emergencias quirúrgicas: la perforación del intestino delgado y la
enterorragia masiva. En el caso de la perforación debe tratarse como
un abdomen agudo causado por peritonitis, suturando o resecando el
intestino perforado, con lavado peritoneal y el tratamiento médico de
esta infección.
Si se trata de una hemorragia intestinal masiva, debe
transfundirse sangre total a igual volumen de pérdida, luego resección
del íleon sangrante y del colon derecho por la presencia de microúlceras
que producen hemorragia severa, así como el tratamiento médico de la
fiebre tifoidea.
5. Enfermedades Vasculares (Enteropatías
isquémicas)
Oclusión de la Arteria Mesentérica:
Causada por trauma o por arterioesclerosis; tiene varios
grados, comienza con alteraciones de la función intestinal que dan
lugar a un íleo, isquemia, perforación y peritonitis por gangrena.
Hay dolor abdominal, distención con abdomen blando, vómitos, shock,
irritación peritoneal, deposiciones sangui-nolentas, de color
grosella, e íleo severo. El diagnóstico es difícil, debe
sospecharse en ancianos, hipertensos, o pacientes con antecedentes de
isquemia cerebral o coronaria.
Frente a esta posibilidad diagnóstica, debe efectuarse una
laparotomía de urgencia para proceder a tromboendarte-rectomía,
by-pass arterial o resección intestinal.
En algunos pacientes se presenta angina postprandial por
isquemia, postingesta de alimentos.
6. Divertículo de Meckel
Esta anomalía congénita es posible que se presente en el 2%
de la población. Se debe a la persistencia del conducto enfalomesentérico
que conecta el íleon distal a la pared abdominal. El tracto vitelino
se oblitera normalmente y desa-parece a la 7ma. semana de la gestación,
de no ser así queda como un cordón permanente entre el íleon y el
ombligo (4).
Se localiza entre los 25 a 40 cm distales del íleon. Son
asintomáticos, aunque a veces producen diverticulitis, ulceración
(por ectopía de la mucosa gástrica). Si son sinto-máticos deben ser
resecados.
7. Obstrucción
Intestinal
Si el
intestino delgado fuese un conducto liso, su superficie interna total
sólo sería de unos 0,33 m2, pero esta superficie aumenta mucho más
por la presencia de unos pliegues circulares que sobresalen dentro de
la luz y que se conocen como válvulas conniventes, son más numerosos
en el yeyuno, disminuyen en forma gradual en el íleon distal. Esta
superficie aumenta todavía más por la presencia de vellosidades, de
las cuales existen 30 a 40 por mm2 a lo largo de todo el intestino
delgado, de modo que la superficie interna total supera los 200m2.
7.1.
DEFINICIÓN
La oclusión
intestinal constituye una identidad patológica bien definida
desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, líquidos
y sólidos.
Hay que saber diferenciar lo que es:
-
OBSTRUCCIÓN
SIMPLE: Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra
perturbado el tránsito intestinal .
-
OBSTRUCCIÓN CON
ESTRANGULACIÓN: Es donde, además de estar perturbado el tránsito
intestinal, se encuentra comprometida la circulación sanguínea
del segmento intestinal afectado.
Esto explica
la fisiopatología, la clínica y la terapéutica del síndrome del
obstruido.
Hay que diferenciarlo del término de la SUBOCLUSIÓN INTESTINAL u
OCLUSIÓN PARCIAL el cual muchos autores niegan, pero es un hecho ante
el cual nos vamos a tener que enfrentar en los Servicios de Emergencia
al ver a un paciente con sintoma-tología similar al de la obstrucción
intestinal: sensación nauseosa, vómitos, distensión abdominal, pero
que elimina flatos y los ruidos hidroaéreos se encuentran presentes.
El tratamiento de este tipo de pacientes es médico, es decir,
Hidratación, sonda nasogástrica y observación por 24 hrs. De
acuerdo a su evolución puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro
de obstrucción intestinal cuyo tratamiento es quirúrgico.
7.2
CLASIFICACIÓN
La clasificación
de Von Walh, y Von Manenfell de la verdadera oclusión intestinal.
Por estrangulaciones: Hernias estranguladas
Estrangulaciones internas
Vólvulos
Invaginaciones
Por Obturación:
Obstáculo Extrínseco : Tumor
extraintestinal
Adherencias inflamatorias
Obstáculo en la
pared Intestinal:
Tumores inflamatorios crónicos
Obstáculo en la
Adherencias inflamatorias_
luz intestinal:
Bolo fecal
Cálculo Biliar
Parásitos
Cuerpos Extraños
Clasificación: Por su embriología, evolución y nivel.
-Alto : Estómago
Vómitos
Duodeno
-Medio Yeyuno
Vómitos
distensión
Ileon
Colon derecho
-Bajo Colon Izquierdo
Distensión
Sigmoides
Recto
Otra Clasificación es:
A.- Obstrucción Mecánica - Íleo
Mecánico - Íleo Dinámico
B.- Íleo Paralítico – Íleo
Adinámico
C.- Íleo Espástico
• Íleo Mecánico - Íleo Dinámico
La característica de este íleo se produce cuando existe un verdadero
obstáculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patológicas
decididas de origen luminal, intramural o por comprensión
extraluminal (afecciones de órganos vecinos).
Etimológicamente se le da el nombre de obstrucción intestinal al
cierre de la luz intestinal.
Cuando la obstrucción intestinal evoluciona por etapas y el Síndrome
Obstructivo es incompleto, se dice que el paciente padece de Obstrucción
Crónica o subaguda; que clínicamente se traduce por el síndrome de
Konig completo o esbozado, que se manifiesta por:
-
Crisis de cólicos
, en general postprandiales alejados.
-
Ondas peristálticas
visibles (signo de Bouveret) cuya reptación parece iniciarse y
termina en el mismo punto.
-
Ruidos hidroaéreos,
borborigmos, chapoteo a la palpación de las asas distendidas.
-
Desempeño
diarreico que indica en general el franqueo transitorio del obstáculo.
La Oclusión
Intestinal Aguda obedece al cierre completo de la luz intestinal por
los distintos mecanismos conocidos y clásicos: estrangulacion, torsión,
invaginacion, obturación.
• Íleo Paralítico o Adinámico
Es un término que se aplica a toda distensión intestinal,
lentificación o detención del pasaje de lo ingerido en ausencia de
una causa demostrable de obstruccion mecánica.
Desde el punto de vista anatómico, el íleo puede comprometer todo el
tracto digestivo (ileopaintestinal) o puede estar limitado al estómago
(gastroparesia, atonía gástrica), a una región segmentaria del
intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon (obstrucción
segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto (megacolon). El
íleo funcional puede seguir a una anestesia general y a operaciones
abdominales (íleo post- operatorio).
En la relación con estas diferencias anotadas, el término del ÍLEO
debe ser utilizado con sentido descriptivo agregando los adjetivos que
mejor definan la situación clínica en estudio.
La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito se
altera por ausencia del peristaltismo (es decir la falta de poder de
contracción).
Además la gran distensión de las asas da lugar a que éstas se
acoden, lo cual agrega otro factor más a la obstrucción .
• Íleo Espástico
La característica de este íleo es que la dificultad al tránsito
normal intestinal es producida por el Espasmo Intestinal.
Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente, salvo
el factor neurogénico provocador del espasmo, por irritación
nerviosa y transmitida por la vía refleja.
Murphy cita el caso clásico del Cólico de plomo y relata una
observación y los vómitos persistentes le hacen practicar una
laparotomía.
Se encontró con una porción de intestino delgado, de unos 40 cm de
longitud fino, blanco y duro que más parecía un proceso cicatricial,
lo suficientemente quebradizo y resistente como para romperse.
Por debajo y por arriba de la lesión, el intestino era normal.
Murphy se había preparado para realizar la recesión del segmento
intestinal, lo tenía envuelto en una compresa caliente y de pronto la
víscera recobra su tamaño, forma y tonismo normal.
Fue la única vez que tuvo la oportunidad de ver la manifestación espástica
intestinal provocada por el Saturnismo (cólico de Plomo).
También se describen Íleos Espásticos en la intoxicación por leche
y helados.
Más frecuentemente se encuentran en las intoxicaciones alimentarias
por ptomaína.
* Mortalidad
-
Con el mejor
conocimiento de la fisiopatología;
-
con el progreso
de los métodos diagnósticos: Radiología, Ecografía, T.A.C.,
etc.;
-
con el
perfeccionamiento de nuevas técnicas quirúrgicas;
-
con la evolución
de los elementos auxiliares de toda intervención quirúrgica:
Anestesia, Transfusiones sanguíneas, Crista-loides, etc.;
-
con el uso de las
Sondas de intubación intestinal;
-
con la evaluación
de la Antibioticoterapia,
se ha logrado
disminuir la mortalidad a menos del 10% de los casos aproximadamente,
cifra bastante alta en la actualidad, a pesar de los avances antes
mencionados.
7.3 ETIOLOGÍA
El intestino delgado es el sitio de obstrucción en aproximadamente el
80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de
los casos.
7.3.1. Causas de Obstrucción del
Intestino Delgado
a. Hernia Externa
Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a incarcelación
o estrangulación de una Hernia Externa.
Por esta razón, en un paciente obstruido se deben palpar
cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se
presenten las hernias.
Por este motivo es
importantísimo examinar al paciente con el abdomen completamente
descubierto.
En la actualidad, la frecuencia de aparición ha empezado a disminuir
dado que se realizan intervenciones quirúrgicas de hernioplastías
electivas frecuentemente.
Una hernia incarcelada puede pasar inadvertida para el cirujano,
particularmente en pacientes obesos.
Hay que tener en consideración, sobre todo en las pacientes ancianas
la aparición en la zona femoral o crural de las denominadas Hernias
de Ritcher o por Pellizcamiento.
b. Bridas y Adherencia
Ya sean inflamatorias, congénitas o neoplásicas.
Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusión por bridas y
adherencias cuando al examinar el abdomen se comprueba la presencia de
cicatrices abdominales o toracoabdo-minales o la existencia de
antecedentes traumáticos.
Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los
casos de Obstrucción Intestinal.
En los niños se pueden observar bandas congénitas, pero las
adherencias adquiridas a partir de operaciones abdominales o
inflamaciones son mucho más frecuentes en adultos.
En un estudio realizado en las EE.UU. el 80% de las admisiones por
Abdomen Agudo fueron:
A) Bridas y Adherencias,
B) Hernias Complicadas (incarceladas
o estranguladas),
C) Neoplásicas.
Éstas son causa del 80% de las Obstrucciones
Intestinales.
El orden varía de acuerdo a la edad.
En los niños las hernias son la causa más
frecuente.
Las neoplasias son la causa más frecuente en los
ancianos.
c. Vólvulo
Dentro de los trastornos al tránsito intestinal, el mecanismo de
Torsión o Vólvulo del Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Síndromes
de Oclusión aguda, con producción de lesión vasculares, linfáticas
y nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio.
El grado de torsión del asa varía entre 90 y 360 grados y las
lesiones estarán en relación con la importancia de la interrupción
circulatoria producida por el Vólvulo.
Se produce la rotación de las asas intestinales alrededor de un punto
fijo como consecuencia de anomalías congénitas o adherencias
adquiridas.
La iniciación de la obstrucción generalmente es brusca y la
estrangulación se desarrolla con suma rapidez; la mala rotación del
intestino constituye una causa de vólvulo en los lactantes.
d. Invaginación-Intususcepción
Se define como la penetración de un segmento intestinal en otro
adyacente.
En la forma habitual Descendente o Anterógrada, la porción proximal
del intestino penetra en la porción distal.
En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginación de una
porción inferior del intestino en otra superior.
El ejemplo clásico de esta última variedad lo constituye la
intususcepción retrógrada del intestino delgado dentro del estómago,
complicando una gastroyeyunostomía.
Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algún
pólipo u otra lesión intraluminal.
Esta patología se encuentra frecuentemente en los niños y no
requiere de lesión orgánica alguna.
El síndrome de dolor cólico, sangre por el recto, y masa palpable
abdominal, es característico.
e. Hernias Internas
Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad abdominal
y no hacen prominencia hacia el exterior.
Los orificios herniarios internos verdaderos están constituidos, en
su mayor parte, como consecuencia de malformaciones congénitas.
Son frecuentes las Hernias Internas a través del Hiato de Winslow,
del Orificio Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal,
el Síndrome de Chailaditi, etc.
También como consecuencia de ojales congénitos en el Epiplon Mayor o
como consecuencia de una mala técnica de sutura del meso después de
una resección intestinal y anastomosis T-T.
f. Íleo Biliar
Es una variedad grave de obstrucción u oclusión por obturación,
provocada por la progresión en la luz intestinal de un cálculo
biliar.
Las diferentes estadísticas señalan, en cuanto a su frecuencia,
cifras que oscilan entre el 1% y 4% de todas las obstrucciones
intestinales.
Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio del sexo
femenino, aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre.
Los cálculos pueden parar desde la Vesícula o el Colédoco al Estómago,
al Duodeno o al 1/3 derecho del Colon Transverso.
Como consecuencia de una litiasis vesicular o coledociana, se producen
procesos inflamatorios de estos segmentos biliares:
- Colecistitis,
- Pericolecistitis,
- Pericoledocitis.
Con adherencia a los órganos vecinos ya mencionados.
Por el mecanismo de las Úlceras de decúbito de Lanne-longue se
produce la eliminación de la escara y la instalación de una Fístula
Biliodigestiva:
- Colecisto o Colédoco..........
Gástrica
- Colecisto o Colédoco..........
Duodenal
- Colecisto
........................... Colónica
Y a través de la perforación se vuelca el cálculo en las vías
digestivas.
Mucho más raras son las Fístulas Colecistoyeyunales.
Una vez que el cálculo se ha volcado al tubo digestivo la vesícula
se retrae y la fístula puede cerrarse espontáneamente, de ahí que
sea excepcional poder encontrar el orificio fistuloso en casos de Íleo
Biliar, sobre todo en pacientes que han hecho el pasaje calculoso con
mucha anterioridad al episodio agudo que los ha llevado a la
intervención quirúrgica. Es en estos casos que el cirujano encuentra
solamente procesos de perico-lecistitis con adherencias más o menos
firmes.
Los cálculos pueden pasar a las Vías Digestivas sin dar sintomatología
y ser expulsados con los vómitos o con las deposiciones.
Prueba de ello es que Wakefield, sobre 152 fístulas biliodigestivas,
sólo observo un 10% de íleos biliares.
En orden de frecuencia, las fístulas biodigestivas más comunes son:
a)
Colecistoduodenales,
b)
Colecistocolónicas,
c)
Colecistogástricas.
El calculo de acuerdo con su volumen y forma progresa o se detiene,
teniendo mucha influencia en la progresión o impactación el Factor
Espasmódico Intestinal.
El Íleo Biliar evoluciona por etapas, los episodios obstruc-tivos se
repiten y ceden, por la migración del cálculo, hasta que se impacta
en forma definitiva generalmente a nivel de la Válvula Ileocecal,
dando el Síndrome Obstructivo Agudo.
g. Bezoares y obstrucción Intestinal por
Enterolitos
Es una forma de obstrucción por cuerpo extraño sumamente rara.
Se consideran tres grupos de Enterolitos según su composición:
PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente por
precipitaciones de fosfatos, de calcio, de magnesio.
La precipitación se efectúa sobre un núcleo de sustancias no
digeribles: fibras vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeños
cuerpos extraños tragados accidentalmente.
SEGUNDO GRUPO: Está formado por concreciones de minerales insolubles
que han sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo magnesio,
hierro, bismuto, etc.
Son similares al grupo anterior excepto en el origen exógeno de sus
sustancias minerales.
TERCER GRUPO: Lo constituyen los Enterolitos propiamente dichos, de
bajo peso específico, forma irregular y de apariencia porosa.
Están constituidos principalmente por masas de fragmentos vegetales (fitobezoar),
mezclados con partículas de material calcáreo similares a los que se
encuentran en el primer grupo.
Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar.
h. Parasitarias
De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la
obstrucción intestinal es una de las más frecuentes.
La enfermedad se presenta sobre todo en la niñez, entre los 2 y 9 años,
excepcionalmente en niños mayores de 16 años.
La aglutinación de los vermes puede provocar la obstrucción
intestinal. En general se presenta la complicación en niños débiles,
desnutridos, anémicos y portadores de otras parasitosis.
El síndrome obstrucción puede producirse por distintos mecanismos:
por obturación, por espasmo, por invaginación, por vólvulo, por
estrangulación herniaria y excepcionalmente por infarto intestinal.
i. Estrechez Inflamatoria
TBC INTESTINAL: puede provocar síndrome obstructivo, sobre todo en la
región del Ileon terminal.
La predilección de esta afección es por la región Ileocecal y la
obstrucción se produce por estenosis cicatrizal, por peritonitis
fibrinoplástica o por obstrucción por aumento de la masa tumoral,
sobre todo en la forma hipertrófica de la TBC del intestino Delgado,
no así en la forma ulcerada.
Una de las características radiológicas de la TBC Ileocecal es la
gran irritabilidad del ileocecoascendente que se manifiesta por el
llenado rápido de estas regiones con el bario (signo de Stierlin).
ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer):
Se conoce con el nombre de Ileítis Regional o Enteritis Regional a un
proceso inespecífico de etiología desconocida que se asienta
preferentemente en la porción terminal del Intestino Delgado.
Se presenta generalmente en sujetos jóvenes y sigue su evolución en
tres etapas:
Aguda, Subaguda y Crónica.
Etapa Aguda: los signos y síntomas la hacen
confundir con diferentes patologías, particularmente la Apendicitis
Aguda.
Etapa Subaguda: persiste el dolor abdominal, estado
diarreico, anemia hipocrómica, pérdida de peso, generalmente se
palpa un tumor, que corresponde a la porción enferma del intestino.
En esta etapa y en un estado más avanzado cursa con sintoma-tología
de obstrucción intestinal.
Etapa Crónica: existe tendencia a la formación de
trayectos fístulosos visceroviscerales, fístulas externas
visceroparietales en pared abdominal anterior, región perineal,
lumbar, inguinal, etc. (fase de Fistulización).
j. Obstrucción Intestinal por Lesiones
Tumorales del Intestino Delgado
Tumores Benignos: Los T.B. más frecuentes son:
-
ADENOMAS:
Es el más común de los T.B., pueden ser simples o múltiples; sésiles
o pediculados; casi siempre de situación intraluminal. Se
incluyen entre ellos a los PÓLIPOS Y PAPILOMAS.
-
LIPOMAS:
Pueden ser subseroso o submucoso. Con superficie lisa o irregular.
Muy a menudo lobulado.
-
LEIOMIOMAS:
En general son únicos. Tienen su origen en la muscularis mucosae
o en una de las capas del músculo liso. Crecen hacia la luz
intestinal o hacia la serosa.
Pueden sufrir
transformación fibrosa o necrosis con formación de cavidades,
abscesos y calcificaciones.
Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a Neuro-fibromas,
Schwanomas, etc. Todos estos tumores neurogénicos pueden ser únicos
o múltiples: intraluminales o intramurales.
De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen crecimiento
intraluminal pueden dar origen a Síndrome de Obstrucción Progresiva
por el mecanismo de la estenosis intrín-seca.
Los tumores pediculados, polipoides, también ocasionan obstrucciones
por el mecanismo de la invaginación.
Los tumores pediculados pueden sufrir torsión con necrosis del pedículo
y hemorragias.
k. Tumores Malignos
Los más frecuentes son:
-
Linfosarcoma
- Leiomiosarcoma
- Adenocarcinoma
Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a Síndromes
obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la invaginación,
la forma infiltrativa y la compresión extrínseca por tumores
voluminosos.
3.2. Causas de Obstrucción del Intestino
Grueso
a. Fecaloma
Se producen como consecuencia de acumulación de materiales fecales,
mucus y detritus dentro del intestino grueso produciendo síntomas de
obstrucción.
Se localizan más frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo
impactarse en la ampolla rectal.
Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de estreñimiento
pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca movilidad o
enfermedades neurológicas.
b. Vólvulo Cecal
Representa menos del 1% de todos los casos de obstrucción intestinal.
Requiere que el Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio
largo.
Son factores predisponentes o asociados con la presentación de esta
patología la distensión intestinal secundaria al íleo o a la
obstrucción colónica distal, las adherencias inflamatorias
postoperatorias, que sirven como punto de fijación alrededor del cual
el Ciego rota, y el embarazo por el desplazamiento del Ciego.
Sin embargo no se conoce si la patología del vólvulo está
relacionada en forma exclusiva con factores mecánicos o con
anormalidades de la motilidad.
La sintomatología adopta alguno de los tres cuadros clínicos
siguientes:
Náuseas y vómitos; tiene una rápida evolución y termina como una
verdadera catástrofe abdominal.
La forma Obstructiva Aguda se presenta con todas las características
inespecíficas de una obstrucción intestinal aguda sin características
especiales.
La forma rara que aparece con síntomas intermitentes y crónicos de
dolor y distensión se relaciona con vólvulos cecales de resolución
espontánea.
c. Vólvulo de Sigmoides
Se define como la torsión que se produce en este segmento alrededor
del eje longitudinal del mesosigma.
Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon, a
lo que se agrega la longitud exagerada del mesosigma y su gran
movilidad, asociada a anomalías de rotación.
Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa
como consecuencia de la acumulación de materias fecales sólidas o
pastosas, el estreñimiento y los procesos inflamatorios del mesosigma,
dando lugar a mesosigmoiditis retráctiles que al acercar la base o
pies del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U
cerrada y acostada, favorecen la torsión.
En nuestro país es muy frecuente en la zona de altura, destacándose
por algunos autores la influencia del factor alimentario y la carencia
vitamínica, así como la gran ingestión de carbo-hidratos que dejan
grandes cantidades de residuo colónico.
CUADRO CLÍNICO
Obstrucción Intestinal
Alta Media
Baja
Vómitos .................................. ++++
+++
+
Distensión ..............................
Precoz
Tardíos
-
++ ++++
Vómitos y Distensión ................. -
++ + ó –
Dolor Abdominal ........................ Todos
Falta de Eliminación
de Flatos y Heces ..................... Todos
4. FISIOLOGÍA DEL INTESTINO
Después de una operación, en ocasiones el intestino delgado
remanente compensa las pérdidas quirúrgicas con una hipertrofia de
sus vellosidades, pero ciertas funciones sólo se cumplen dentro de
determinados segmentos del intestino delgado y se pierden para siempre
si se reseca el intestino.
Por lo tanto, es necesario tener en cuenta las funciones de estos
segmentos para que al hacer una resección del intestino delgado el
paciente no quede con graves síntomas incapacitantes. Esto fue
demostrado por Lillehei y Wangensteen al referirse a la importancia
del íleon terminal en las operaciones colónicas, pues comprobaron
que es necesario dejar unos 30 a 40 cm de íleon terminal, o
sobreviene una diarrea intratable.
Por esta razón, al íleon terminal se lo denominó “el extractor de
agua” del intestino.
• Fisiopatología del Ocluido
Prácticamente es la misma que la del paciente peritoneal, sólo que
en éste se agrega el cuadro tumoral, la sintomatología tóxicoinfecciosa
por absorción peritoneal.
La acumulación de líquidos y gases en su lumen crea lesiones
vasculares determinadas por éxtasis sanguínea, causada a su vez por
falta de peristaltismo (por fatiga de la musculatura lisa) que
normalmente exprime los vasos.
La hipersecreción que determina la congestión intestinal estimula
los vómitos, si en este momento se remueve el obstáculo y se hidrata
al paciente se soluciona el problema.
Si prosigue la oclusión se producen lesiones microscópicas por falta
de irrigación llamadas brechas por donde son absorbidas sustancias tóxicas
como histamina, proteasas, pancreatasas (al formarse las brechas
destruyen las Zónula de Ocludens, que es el cemento intracelular y el
espacio subepitelial de Gruenhagen.
Los vómitos llevan a la deshidratación e hipocloremia, otro factor
de gran toxicidad. Las lesiones vasculares paralizan el intestino con
los siguientes síntomas:
Estasis Sanguínea
Hemoconcentración
En el paciente obstruido se produce detención del tránsito
intestinal, que se expresa clínicamente por una Distensión
Abdominal.
La causa de la obstrucción (Obstáculo) y el colapso Distal del
intestino son la causa de la falta de eliminación de flatos y
materias fecales por el recto.
En el intestino obstruido se produce gran acumulación de líquidos y
gases.
Con respecto a los LÍQUIDOS:
El líquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero
principalmente de las secreciones de las Glándulas Digestivas:
a) SALIVA 500 - 600 cc/24hr
b) JUGO GÁSTRICO 1200 - 1500
cc/24hr
c) JUGO PANCREÁTICO 1200 - 1500
cc/24hr
d) BILIS 800 - 1200 cc/24hr
e) INTESTINO DELGADO 2000 - 3000
cc/24hr
El total acumulado en 24 horas es de 5700 cc; que puede aumentar hasta
10 000 cc.
El líquido de las secreciones digestivas proviene del plasma, una vez
ejercida su acción digestiva, se reabsorbe y vuelve al plasma, esto
es lo que se conoce con el nombre de Ciclo Enteroplasmático.
En la obstrucción intestinal este ciclo se perturba, hay mayor
secreción y menor resorción, lo cual ocasiona estancamiento de líquido
en el intestino.
Uno de los acontecimientos más importantes durante la Obstruc-ción
Intestinal es la gran pérdida de Agua y Electrolitos del cuerpo,
causados principalmente por la distensión intestinal.
En primer lugar puede ocurrir el Vómito Reflejo como consecuencia de
la distensión abdominal.
Además este vómito reflejo se perpetúa, puesto que a mayor distensión
aumenta la secreción intestinal.
Los resultados metabólicos de las pérdidas de líquidos y
electrolitos dependerán del sitio y duración de la obstrucción
intestinal.
En el caso de obstrucción proximal, es decir, por encima del ángulo
de Treitz, se produce gran pérdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que
causa deshidratación con hipocloremia, hipopo-tasemia, lo que se
traduce por una Alcalosis Metabólica.
En el caso de obstrucción distal existen grandes pérdidas de líquidos
hacia el intestino, sin embargo las anomalías de las cifras de
electrolitos séricos pueden ser menos espectaculares, quizas porque
las pérdidas de ácido clorhídrico son casi nulas.
Se produce gran pérdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se
traduce clínicamente como una Acidosis Metabólica.
Las pérdidas de líquidos y electrolitos dependen del:
- Grado de congestión venosa de la pared
intestinal.
- Edema de la pared intestinal.
- Trasudación peritoneal.
- Tiempo que ha durado la obstrucción.
- Cantidad de vómito y succión nasogástrica.
Todo esto se traduce en:
- Hemoconcentración: Ht. Aumentado.
- Hipovolemia: PVC disminuida.
- Insuficiencia Renal: Oliguria.
- Shock.
- Muerte.
Durante la Obstrucción intestinal ocurre una gran proliferación
bacteriana.
Normalmente el Intestino Delgado está casi estéril, o puede contener
pequeñas cantidades de bacterias. Esto se explica debido a la
peristalsis normal del intestino.
Pero durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan
con suma rapidez, su multiplicación se produce en forma geométrica.
El contenido del intestino, por lo tanto, se hará “Fecaloideo”
durante la obstruccción, a causa de las bacterias.
El contenido del intestino es tóxico y es necesaria la presencia de
bacterias para la producción de estas toxinas.
Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el caso del obstruido
toma mayor importancia la absorción que su producción. El daño
producido en la pared intestinal sobre todo en su vascularización por
la distensión abdominal va a favorecer la absorción de las toxinas.
Los síntomas se pueden correlacionar con la formación de estas
toxinas en el intestino.
La distensión intestinal actúa directamente sobre la pared
intestinal:
-
Sobre las
terminaciones nerviosas de Meissner y Auerbach, que se traducen clínicamente
con aumento del peristaltismo y que se expresa clínicamente con
dolor abdominal que se presenta en ondas con periodos de calma,
pero esto tiene un límite hasta que se presenta un periodo de
calma total que se traduce como Íleo Paralítico Secundario.
-
Sobre el sistema
circulatorio: primeramente sobre las vénulas produciendo retardo
en la circulación, lo que trae como consecuencia congestión,
edema.
Si la distensión continúa, se afectan las arteriolas, lo que
trae como consecuencia isquemia, gangrena, perforación,
peritonitis, shock, muerte.
Pero en el caso de la Obstrucción Intestinal también existe
compromiso de los órganos torácicos por la elevación del
diafragma.
A nivel del pulmón pueden existir espasmos reflejos que pueden
producir Atelectasia. A nivel del corazón, retardo en la
circulación de retorno que trae como consecuencia Arritmias.
A nivel de los miembros inferiores, estasis venosos que pueden
producir Trombosis venosas.
5.
ETIOPATOGENIA
En el ocluido se produce detención del tránsito intestinal. Hay
gases y líquidos acumulados por encima del obstáculo, lo que
condiciona dilatación proximal del intestino, que se expresa clínicamente
por la distensión abdominal. Más allá del obstáculo existe colapso
distal. Obstáculo y colapso son la causa de la falta de eliminación
de materia fecal y gases por el ano.
El Líquido: La acumulación del líquido por encima del obstáculo
proviene en parte de lo ingerido, pero principalmente de las
secreciones de las glándulas digestivas, cuya cantidad en el ocluido
sobrepasa los ocho litros diarios.
Los Gases: Provienen 2/3 de aerofagia y 1/3 de formación local en el
intestino (de esta formación intestinal 2/3 sobrepasan por difusión
sanguínea y 1/3 por putrefacción y fermentación).
El vómito: Para expulsar el exceso de líquido acumulado por encima
del obstáculo.
Cólico Intestinal: El aumento de la distensión abdominal excita la
contracción del intestino, esta contracción producida en forma
violenta y desordenada da origen al cólico.
En un estadio más avanzado, las proteasas y pancreatasas absorbidas
producen desintegración de los tejidos, liberando cuerpos
nitrogenados que no atraviesan el filtro renal, elevando las tasas de
úrea y creatinina en la sangre (Lámina 5:1). Al mismo tiempo aumenta
el bicarbonato en el plasma con la pérdida de cloro, lo que produce
alcalosis, con alteraciones del centro respiratorio, así llegamos a
estadios más avanzados, en los que encontramos:
- Un síndrome general asociado a
Síndrome Humoral.
- Toxemia.
- Desequilibrio Hidroelectrolítico.
En este estadio el paciente tiene una fisonomía
especial:
- Fascies Desencajada,
- Mirada Inexpresiva,
- Ojos Hundidos.
- Gran deshidratación (signo del
Pliegue Positivo).
- Adelgazamiento marcado.
- Lengua seca.
- Hipotermia.
- Respiración superficial y
acelerada.
- Extremidades frías.
- Piel seca.
- Oliguria.
- Meteorismo en aumento.
- Colapso Periférico y el síndrome
confusional en intoxi-cados, que termina con la vida del
paciente.
• Semiología
Inspección de abdomen meteorizado, ondas peristálticas visibles.
Palpación: Chapoteo cuando el ciego está distendido (oclusión del
intestino grueso), en las oclusiones del delgado pueden haber puntos
dolorosos.
Percusión y Auscultación: Se descubre falsa ascitis, ruidos hidroaéreos
o latidos cardiacos (Signos de Bayley). La auscultación con la
percusión es el signo de Kiwull.
Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o fecalomas.
• Exámenes Auxiliares
Toman en el caso de Obstrucción Intestinal una gran importancia,
debida a que los mismos nos van a confirmar nuestro diagnóstico.
Es de vital importancia:
a) Grupo Sanguíneo-Rh.
b) Hemograma: leucocitosis con
desviación izquierda.
c) Hematocrito elevado.
d) Examen de
Orina completo: densidad aumentada, oliguria,
cilindros granulosos y
hialinos.
e) Úrea y Creatinina aumentados.
f) Pero dentro de los exámenes
auxiliares toman especial importancia la radiografía simple
de abdomen en
las posiciones de pie y de decúbito.
El líquido y el aire son dos elementos que interpretados radio-lógicamente
nos darán las imágenes de niveles hidroaéreos.
De acuerdo al tiempo de obstrucción existirá edema de pared
intestinal.
Cuando la OI es inicial existe una imagen en Rosario.
Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones
(pliegues de Kerkring) que corresponden a la forma y disposición que
imprimen a la mucosa intestinal las válvulas conniventes, dando imágenes
que se han comparado con “pilas de moneda”-“resorte”.
En el Íleo Adinámico o Paralítico secundario a peritonitis o Íleo
Paralítico con ascitis las asas aparecen redondeadas con sus
contornos engrosados por el exudado interpuesto entre ellas.
7.6. TRATAMIENTO
Quirúrgico: Laparotomía para remover el obstáculo
previa compensación de la deshidratación, del trastorno hidrolectrolítico
y antibióticos para impedir la proliferación bacteriana en la región
de la oclusión.
Técnica de resección
Una vez determinada la extensión de la resección, se procede de la
siguiente manera:
Para evitar el derrame de contenido enteral en el campo operatorio,
ordénese con suavidad el intestino delgado desde el área de la
resección y colóquense sin fuerza clamps no aplastantes proximal y
distal en el intestino.
Luego cúbrase la herida con compresas limpias y húmedas. Es
importante no manipular el intestino con ningún instrumento
aplastante, como pinzas.
Ábrase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual.
Es importante evitar las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque
los pedículos isquémicos son buenos medios de cultivo y conducen a
la formación de adherencias.
Límpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal más o menos
hasta un centímetro de la línea de resección, de modo que cada
sutura de la anastomosis esté bien ubicada en la capa apropiada de
pared intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa.
El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de
Kocher o de Ochsner), con cierta angulación en dirección contraria
al segmento patológico. Esta angulación aumenta la circunferencia de
la luz.
Anastomosis
En 1887 Halsted publicó un artículo sobre sus experiencias en
anastomosis del intestino delgado. Hágase una anastomosis
terminoterminal del intestino.
Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir
la submucosa, pero sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular,
es decir, la que sólo toma el peritoneo y los estratos musculares de
la pared intestinal, en realidad produce una anastomosis carente de
fuerza tensional.
Inviértase la mucosa para reducir la filtración anastomótica y la
formación de fístulas. Antes de emprender la anastomosis, hágase
una minuciosa hemostasia de los extremos seccionados.
El grado de éxito depende de la medida en que el cirujano cumpla los
principios del manejo atraumático de los tejidos, asepsia, colocación
correcta de cada sutura y mantenimiento de una irrigación sanguínea
adecuada y de una luz satisfactoria.
7.6.1. Obstrucción adhesiva del
Intestino delgado
La obstrucción adhesiva del intestino delgado se ha convertido en una
de las muchas enfermedades de la sociedad industrializada del siglo
XX. En el mundo en general, la hernia es la causa más común de
obstrucción intestinal, seguida por el cáncer.
Diagnóstico
Se presenta dolor abdominal, estreñimiento y distensión.
Muchas veces el comienzo de la obstrucción es acompañado de vómitos
y tienen un olor fecaloide cuanto más tarde aparecen los vómitos. En
la obstrucción colónica, después de la emesis refleja, los vómitos
pueden faltar por completo. Los pacientes con obstrucciones parciales
también pueden tener una diarrea que desorienta al clínico, durante
los episodios obstructivos la función de absorción normal del
intestino se invierte y se produce una secreción neta. Muchas veces
el dolor que acompaña a la obstrucción mecánica es de tipo cólico,
a diferencia del dolor constante del íleo por pielonefritis o
enfermedad inflamatoria de la pelvis.
Al examinar al paciente puede observarse distensión (meteo-rismo). Al
auscultar el abdomen pueden detectarse borborigmos peristálticos y
ruidos intestinales agudos cuando la obstrucción es inicial o
parcial. En el íleo y en la obstrucción intestinal tardía, el
abdomen es silencioso.
Una parte importante del examen abdominal es la detección de un bulto
o de sensibilidad a la palpación. Con el examen del tórax se puede
descartar una neumonía, que acompaña a menudo al íleo reflejo.
La evaluación de laboratorio debe comprender un análisis de orina y
un recuento hematológico completo para estimar el estado de hidratación.
La anemia y la leucocitosis también son datos importantes. El
recuento plaquetario, estudios de la coagulación, de importancia
obvia en todo candidato para una operación mayor, además medir los
niveles de electrolitos y de los gases en la sangre arterial. Son
necesarias las radiografías del abdomen para diferenciar entre el íleo,
en el que aparecen asas en C en la exposición con el paciente
erguido, y una obstrucción mecánica, en la cual son características
las asas en J invertida.
Tratamiento no operatorio
Requieren reanimación, no importa que se les opere o no, y la
reposición de todas las pérdidas de líquidos y electrolitos
anteriores y si la reanimación es correcta es necesario medir la
emisión urinaria y la densidad de la orina. La aspiración nasogástrica
alivia el apremio de vomitar y evitar la distensión gaseosa adicional
del abdomen.
Los antibióticos no hallan cabida en la reanimación inicial del
paciente, pero una vez que se decide operar y si se sospechan
complicaciones sépticas, es importante hacer antibioticoterapia en el
preoperatorio.
Es primordial determinar a qué pacientes se les puede mantener en
observación sin peligro y a cuáles hay que reanimar y explorar sin pérdida
de tiempo. Stewardson y col. siguieron los criterios clínicos y
sugieren que en pacientes en los cuales el recuento hematológico, la
temperatura y la frecuencia cardíaca se mantienen normales y no
tienen sensibilidad a la palpación del abdomen, se puede adoptar una
actitud expectante mientras continúe la mejoría, en los pacientes en
los cuales dos o más de estos criterios son anormales, tienen una
gran probabilidad de infarto isquémico y requieren una exploración
inmediata.
Se idearon varias sondas intestinales largas para hacer el tratamiento
preoperatorio o no quirúrgico, estas sondas deberían pasar desde la
nariz a través del estómago y descender por el intestino delgado
hasta el sitio obstruido, donde proveerían descomprensión, pero
Wangenseen demostró que la distensión gaseosa suele deberse al aire
deglutido. La eliminación del aire deglutido es la función primaria
de la sonda nasogástrica.
El empleo de sondas intestinales largas en el preoperatorio entraña
sus peligros. Otras complicaciones comprenden intususcepción del
intestino delgado al retirar la sonda, obstrucción intraluminal del
intestino por globos.
Tratamiento quirúrgico
Los principios del tratamiento quirúrgico de la obstrucción
intestinal son:
1) aliviar la obstrucción,
2) descomprimir el intestino dilatado, y
3) prevenir la obstruccón recurrente, si es
posible.
Otros Tratamientos
1) Médico:
a) Hidratación
b) Sonda Nasogástrica
La más utilizada es la SNG de Levine, ésta es flexible, tiene una
longitud de 1,25 mt., su extremo es romo y cerrado. Presenta 4
orificios alternos en los últimos 8 cm. La primera marca se encuentra
a los 45 cm. De su extremo romo, luego siguen tres marcas más a los
55, 65, y 75 cm. Entre los 45 y 65 cm. estamos en plena cavidad gástrica.
c) Sonda Vesical.
d) Sonda Rectal, sólo en los
casos de OI Baja.
e) Antibioticoterapia.
2) Quirúrgico
El tratamiento definitivo de la OI es quirúrgico y va dirigido a
eliminar la causa que originó el trastorno para restablecer el Tránsito
Intestinal normal.
En el caso de las Hernias incarceladas o Estranguladas se debe
realizar una Hernioplastía con resección del órgano comprometido
después de realizar maniobras de resucitación si se trata de asa
intestinal, resección y anastomosis T-T en uno o dos planos según
criterio del cirujano.
En el caso de Bridas y Adherencias la intervención quirúrgica va
dirigida a la liberación total de las mismas mediante disección roma
y cortante, tratando en lo posible de no lesionar la serosa
intestinal.
Es importante recordar que existen casos en los cuales los procesos
oclusivos por bridas y adherencias se producen en forma iterativa, en
estos casos se puede realizar la Técnica de Noble que consiste en la
plicatura de asas intestinales en sectores de 15 a 25 cm de longitud y
la acomodación transversalmente en la parte superior del yeyuno y
verticalmente en las asas ileales.
Las Enterostomías son las operaciones destinadas a derivar el
contenido entérico hacia el exterior. Cuando la fístula se crea
sobre el Yeyuno ó Ileon reciben el nombre de Yeyunostomía o Ileostomía.
La técnica de Witzel es la que ha tomado mayor divulgación.
Mediante la técnica de la Enterostomía se brinda la posibilidad de
efectuar un acto operatorio adecuado por la mayor visibilidad y
accesibilidad, el cierre de la laparotomía se facilita
extraordinariamente. Hay eliminación de gas intestinal y el contenido
tóxico, facilitándose las suturas intestinales que se hubieran
realizado.
Las Colostomías son intervenciones que ponen en comunicación el
Colon con el exterior y tienen por finalidad la derivación de las
materias fecales a través de un orificio creado artificialmente.
La abertura puede practicarse de inmediato o postergarse (abertura
diferida). Son también llamados anos contranatura o fístula, colónicas.
La Fístula Estercorácea es la comunicación del colon con el
exterior, producida espontánea o accidentalmente como consecuencia de
procesos imflamatorios o tumores complicados, o por fallas técnicas.
Las colostomías pueden establecerse con carácter definitivo o
temporario cuando se piensa en la posibilidad de restablecer el tránsito
normal intestinal.
Hay tres tipos anatómicos de Colostomías:
-
Colonostomía
terminal o colonostomía tubular simple o circunferencial.
En general se trata de colonostomías definitivas.
Este procedimiento se utiliza en la operación de Miles (Resección
Abdominoperineal) y en la Operación de Hartmann (Cierre del
segmento Distal rectal).
-
Colonostomía
bitubular: en escopeta de dos caños o con extremos separados o
divorciados o mantenidos con puente seromusculomucoso.
Es la operación de Paul-Bloch-Mikulicz.
-
Colonostomía
sobre un bucle intestinal. Tiene su principal indicación en los
casos de obstrucción intestinal del Colon descendente, sigmodeo o
recto.
La Transversostomía de Wangensteen es la técnica que cuenta con
mayor número de adepto.
|