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Casos Clinicos


Sepsis de origen incierto  


Dr. Miguel Angel Alcalá Llorente. Médico Adjunto. Servicio de Medicina Intensiva. Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. España.

Flecha verde se mueve.gif (2241 bytes)  Se trata de un paciente varón de 69 años de edad, con antecedentes patológicos consistentes en Hipertensión arterial en tratamiento farmacológico (Nifedipino) y fumador de 1 paquete/día; no Diabetes Mellitus. Consulta a su médico de cabecera por cuadro de dolor lumbar de 10 días de evolución, de características mecánicas y acompañado de febrícula vespertina, siendo diagnosticado de lumbociática, por lo que se le prescribió tratamiento con Diazepán y Naproxeno. A los cinco días, el paciente se encuentra febril, estuporoso, con dolor lumbar pronunciado, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, mareos, alucinaciones, temblor y sudoración profusa, motivos por los que acude al Servicio de urgencias.

Flecha verde se mueve.gif (2241 bytes) En la exploración inicial, destaca: TAS: 65 mmHg. FC: 125 ppm en RS (taquicardia sinusal). Fiebre de 39,5 grados C. Signos inflamatorios  y escoriación cutánea en codo y muñeca izquierda, sin signos de artritis. GCS: E3-M6-V3: 12 puntos. SaO2: 92% con Mask 60%. Dolor lumbar muy marcado. Reflejos cutaneoplantares extensores. Ausencia de alteraciones motoras, ni de la sensibilidad. Discreta rigidez de nuca. No otros hallazgos neurológicos. Sudoración profusa y signos de mala perfusión periférica. Respiración espontánea trabajosa a 30 resp/min. con crepitantes húmedos a la auscultación pulmonar. No se auscultan soplos en la auscultación cardíaca, pareciendo escuchar un tercer tono, si bien estaba muy artefactada por la taquicardia y los ruidos respiratorios sobreañadidos.

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Foto de codo, antebrazo y muñeca izquierda: Celulitis, linfangitis y escoriación cutánea.

Flecha verde se mueve.gif (2241 bytes) De las exploraciones complementarias llevadas a cabo, destaca: Na: 126 mEq/L. K: 4,4 mEq/L. Cr: 5,7 mgrs/dL. BUN: 102 mgrs/dL. Bilirrubina Total: 3,33 mgrs/dL. Bilirrubina Directa: 2,81 mgrs/dL. AST: 102 U/L. ALT: 125 U/L. Leucocitos: 19.540/mL (presencia de formas jóvenes y 80% PMN). Plaquetas: 45.000/mL. Hb: 9,5 grs/dL. Quick: 60%. Gases arteriales con Mask 60%: pH: 7,16. pCO2: 24 mmHg. pO2: 61 mmHg. Bicarbonato st: 11,3 mEq/L. EB: - 14 mEq/L. Ecografía renal sin hallazgos patológicos. Fondo de ojo normal. Se intentó sin éxito punción lumbar. Se tomaron hemocultivos y urocultivos. Se realizó radiología simple de tórax y columna lumbar, cuyos hallazgos se adjuntan a continuación.

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Rx.tórax: cardiomegalia III/IV. Infiltrados compatibles con edema agudo de pulmón. Rx.lumbar lateral: signos de espondilitis vertebral L2-L3.

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TAC Abdominal: Alteración de la arquitectura ósea de algunos cuerpos vertebrales en la región lumbar, con destrucción de la cortical, sugestivo de afectación infecciosa de los mismos. Se observan también múltiples colecciones hipodensas, de aspecto redondeado, en ambos músculos psoas que en el contexto de paciente creemos corresponden a abcesos. Dra. A.Franco. Servicio de Radiología.

Flecha verde se mueve.gif (2241 bytes) Se inicia tratamiento con BIPAP: 16 + 8 cms H2O con FiO2: 0,50 a través de mascarilla facial ajustada (Respironics®) con respirador Siemens 300®, consiguiendo SaO2: 98%. Bicarbonato 1M: 80 mL. Se pasa catéter de arteria pulmonar de fibra óptica (Vigilance. Baxter-Edwards®): PVC: 23 mmHg. IC: 2,35 L/min/M2. PCP: 21 mmHg. SvO2: 54%. Se inicia perfusión de Dopamina a 10 microgrs/Kg/min y Furosemida 20 mgrs iv, recuperando hemodinámica (TAS: 115 mmHg. PVC: 20 mmHg. IC: 4,6 L/min/M2. PCP: 18 mmHg. SvO2: 68%. SaO2: 97%) y diuresis de 400 mL en la siguiente hora, si bien hizo un episodio de Fibrilación Auricular con frecuencia ventricular rápida (160 ppm) que cedió con Digitalización rápida y bolo de 150 mgrs iv de Amiodarona, pasando a ritmo sinusal. Se inicia antibioterapia con Teicoplanina iv 12 mgrs/Kg/día + Gentamicina iv 3 mgrs/Kg/día. La ecocardiografía no mostró alteraciones valvulares, compatibles con endocarditis. Se consiguió analgesia adecuada con perfusión iv de Morfina 40 mgrs/día + Ketorolaco 180 mgrs/día.

Una vez estabilizado el paciente, se practico RNM de columna que objetivó:

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RNM de columna dorsal y lumbar: Cortes sagitales y axiales en secuencias potenciadas en T1 y T2 y T1 con contraste. En el estudio realizado, se observa espondilo-discitis que afecta a los cuerpos vertebrales L2 y L3 y a los discos intervertebrales L1-L2 y L2-L3 con alteración de su intensidad de señal y con captación de contraste y extensión al espacio epidural donde se observa captación de contraste, compatible con leptomeningitis. Asimismo existe una extensión infecciosa al músculo psoas izquierdo donde se observan cavidades que corresponden a abscesos fundamentalmente a nivel L3-L4 también existe extensión a los músculos paravertebrales en el lado derecho donde se observan cavidades que se corresponden con abscesos a dicho nivel. Dr. Imad A1-Assir. Servicio de Radiología.

Flecha verde se mueve.gif (2241 bytes) A las 20 horas, nos informan del crecimiento de Estafilococo aureus muy abundante en los hemocultivos practicados en urgencias, y a las 48 horas, confirmaron su sensibilidad a Meticilina, por lo que se sustituyó la Teicoplanina por Cloxacilina iv en dosis de 100 mgrs/Kg/día, manteniendo la Gentamicina ajustada a la función renal, mediante medición de niveles plasmáticos pico y valle. Pese a los hallazgos de extensión de infección a leptomeninges y planos musculares adyacentes, se optó por un enfoque conservador, dada la extensión de la teórica exéresis quirúrgica necesaria para evacuar las colecciones purulentas.

Flecha verde se mueve.gif (2241 bytes) El paciente recuperó el sensorio (GCS: 15 puntos) a las 48 horas de estancia en UVI, normalizó su situación hemodinámica a las 96 horas (retirada de apoyo inotrópico), la función hepática y coagulación (AST: 40 U/L. ALT: 32 U/L. Bilirrubina Total: 1,96 mgrs/dL. Bilirrubina Directa: 1,23 mgrs/dL. Quick: 86%. Plaquetas: 125.000/mL) a los 6 días, la función renal (Cr: 0,9 mgrs/dL. BUN P/O: 21/389 mgrs/dL. ClCr: 94 mL/min) a los 8 días y la función respiratoria (Eupnéico con Mask 28%. pO2/FiO2 > 300 mmHg. Resolución de infiltrados radiológicos) a los 11 días, siendo trasladado a la planta a los 12 días de estancia en la Unidad.

Flecha verde se mueve.gif (2241 bytes) Se mantuvo la Gentamicina durante 28 días y la Cloxacilina iv durante 60 días. Fue dado de alta hospitalaria 60 días después de su ingreso, manteniéndose durante 20 días mas, la Cloxacilina vía oral. Sus lesiones en partes blandas fueron seguidas hasta su completa resolución mediante exploraciones radiológicas (TAC y RNM); las lesiones vertebrales, si bien mejoradas, quedan pendientes de cirugía ortopédica. En la actualidad, sigue terapia rehabilitadora.

Farolito.gif (1971 bytes) Juicio Diagnóstico:

  1. Celulitis y Linfangitis de brazo izquierdo.
  2. Osteomielitis vertebral: Espondilo-Discitis de L2-L3 por Estafilococo aureus Meticilín-Sensible (MSSA).
  3. Bacteriemia por Estafilococo aureus Meticilín-Sensible (MSSA).
  4. Abscesos bilaterales de psoas y músculos paravertebrales a nivel L2-L3.
  5. Leptomeningitis.
  6. Sepsis/Disfunción multiorgánica precoz:
  7. Fracaso Renal Agudo.
  8. Encefalopatía y transtornos del sensorio.
  9. Shock Séptico con fracaso cardíaco asociado.
  10. Edema Agudo de Pulmón.
  11. Insuficiencia Hepática.
  12. Coagulopatía: Alargamiento de tiempos y Trombopenia severa.
  13. Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida.

 

 

 

 

 

 

 

 

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