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El
acné es uno de los trastornos favoritos de los dermatólogos puesto
que justifica alrededor de un 30% de las visitas privadas al dermatólogo
y además, se dispone de multitud de opciones terapéuticas.
ACNÉ
Enfermedad
pilosebácea inflamatoria frecuente caracterizada por comedones, pápulas,
pústulas, nódulos inflamados y quistes superficiales llenos de pus
que (en casos extremos) forman fístulas y abscesos profundos,
inflamados, a veces purulentos.
Patogenia
La
patogenia es compleja. Una interacción entre hormonas,
queratinización, sebo y bacterias determina, de alguna manera, la
evolución y la gravedad de la enfermedad. La acné comienza en la
pubertad, cuando el aumento de andrógenos provoca un incremento en
el tamaño y en la actividad de las glándulas pilosebáceas. Se
cree que el cambio microscópico más precoz es la hiperqueratosis
intrafolicular que provoca el bloqueo del folículo pilosebáceo,
con la consecuente formación del comedón, compuesto de sebo,
queratina y microorganismos, en particular el Propionibacterium
acnes. Las lipasas del P. acnes hidrolizan los triglicéridos
del sebo formando ácidos grasos libres (AGL), que irritan la
pared folicular. La retención de las secreciones sebáceas y la
dilatación del folículo (fig 1)pueden llevar a la formación de
quistes. La rotura del folículo, con liberación de AGL, productos
bacterianos y componentes de la queratina a los tejidos, provoca una
reacción inflamatoria que suele propiciar la aparición de un
absceso y que cura con cicatrización en los casos graves.
Figura
1. La unidad pilosebácea. Copyright © Jean Calder.
Veremos
la glándula sebácea que está unida al folículo piloso formando
lo que comúnmente se denomina unidad pilosebácea La glándula
sebácea es un depósito lipídico o una fábrica de lípidos que
produce sebo y líquido graso formado por lípidos, ceras y
esteroles.
Síntomas
y signos
Para
el tratamiento y el pronóstico es mejor clasificar la acné como
superficial o profunda de acuerdo con la gravedad de las lesiones
predominantes. La remisión espontánea es la norma, pero no se
puede predecir cuándo sucederá.
La
acné superficial se caracteriza por la presencia de
comedones, ya sean abiertos (puntos negros) o cerrados (puntos
blancos), pápulas inflamadas, quistes superficiales y pústulas. En
ocasiones aparecen quistes de gran tamaño, algunas veces después
de la manipulación o de un traumatismo de un comedón negro no
inflamado. En la acné profunda también se encuentran nódulos
inflamados profundos y quistes llenos de pus, que con frecuencia se
rompen, convirtiéndose en abscesos; algunos de ellos también se
abren en la superficie de la piel y descargan su contenido. Es
frecuente la formación de cicatrices. Las lesiones predominan en la
cara, pero el cuello, el pecho, la zona superior de la espalda y los
hombros también pueden afectarse. El pronóstico respecto a la
curación sin cicatrices es bueno en la acné superficial, pero los
intentos torpes para extraer los comedones (puntos negros) o los
quistes superficiales y el rascado de las lesiones abiertas pueden
aumentar el riesgo de formación de cicatrices.
A
menudo la acné se exacerba en el invierno y mejora en el verano,
probablemente debido al efecto beneficioso del sol. La dieta tiene
escasa o nula influencia, pero si existe un alimento sospechoso, éste
debería omitirse durante varias semanas y después ingerirlo en
cantidades importantes para comprobar si ello produce algún cambio.
La mayoría de tales pruebas muestran que la acné no se relaciona
con la alimentación. La acné puede ser cíclica junto con la
menstruación y desaparecer o empeorar durante el embarazo. En
muchas mujeres que presentan acné por primera vez en la 3a
y 4a décadas de la vida, ciertos cosméticos pueden
empeorar el proceso.
Diagnóstico
El
diagnóstico de la acné suele ser sencillo. Casi siempre se
encuentran los comedones y se pueden ver lesiones en varias etapas
del desarrollo simultáneamente. La rosácea puede parecerse a la
acné, pero en aquélla no hay comedones. Las lesiones acneiformes
inducidas por los corticoides son habitualmente pústulas
foliculares, todas en la misma etapa de desarrollo y no presentan
comedones.
Tratamiento
Aunque
la enfermedad es de distribución universal, la acné desfigurante
e, incluso, la leve pueden preocupar a los adolescentes y algunos
pueden retraerse, utilizándola como excusa para evitar las
adaptaciones personales difíciles. Los consejos y el apoyo al
paciente y a sus padres son útiles. Los conceptos equivocados
acerca de la relación entre acné y dieta, ejercicio o sexualidad
son frecuentes y deben analizarse con los pacientes. Algunos cosméticos
agravan la acné (especialmente los que contienen ingredientes comedógenos
como el miristato de isopropilo); debería evitarse la mayoría de
los productos grasientos.
Otros
tratamientos dependen de la gravedad de las lesiones:
Acné
superficial.
Aunque el hecho de lavarse la cara varias veces al día tiene poco
efecto sobre las lesiones, a menudo mejora el aspecto de los
pacientes con cara grasienta. Puede usarse cualquier buen jabón de
tocador. Los jabones antibacterianos no son beneficiosos y los
jabones abrasivos son irritantes, lo cual dificultará el uso de
medicamentos con acción folicular más específicos como la tretinoína
o el peróxido de benzoílo (v. más adelante).
Los
comedones grandes pueden retirarse cuidadosamente 1-2/sem,
preferiblemente con un extractor en forma de asa de Schamberg después
de aplicar compresas de agua caliente. Puede enseñarse la técnica
correcta a un miembro responsable de la familia. Muchos dermatólogos
dudan del valor a largo plazo de este método. Las lesiones
inflamatorias no deberían abrirse hasta que estuvieran en fase de pústula.
Arrancar las costras que cubren una lesión abierta puede retrasar
la curación varias semanas y producir una cicatriz hundida.
En
la acné pustulosa superficial, probablemente el tratamiento
más útil sea la aplicación tópica de una solución de
clindamicina, sola o junto con alguno de los irritantes antes
mencionados. La luz solar y los medicamentos tópicos irritantes
ayudan también en las lesiones superficiales. La luz solar causa
una leve sequedad y una ligera descamación; habitualmente es
eficaz, pero no siempre se dispone de ella y puede ser difícil
reproducir el efecto beneficioso mediante una lámpara solar. La
tretinoína tópica (ácido retinoico) en crema o líquido al 0,025,
0,05 o 0,1 %, o en gel al 0,01 o al 0,025 %, suele ser eficaz. Debe
utilizarse con precaución. El líquido debería aplicarse con un
portaalgodones por la noche (en días alternos si la irritación es
excesiva) sobre toda la zona afecta sólo una vez. Deben
evitarse los ojos, los pliegues nasolabiales y las comisuras de los
labios. A menudo se restringe la exposición a la luz y el uso de
otros medicamentos, para evitar que aparezca una irritación
importante. La mejoría suele requerir 3-4 sem, y al principio puede
parecer que el proceso empeora. Los puntos negros pueden sacarse fácilmente
después de 1 mes de tratamiento. Otros medicamentos tópicos
incluyen el peróxido de benzoílo del 5 al 10 % (el mejor preparado
de venta libre) y varias combinaciones de azufre y resorcina;
generalmente se aplican 2/d o un preparado de día y otro por la
noche. La tetraciclina p.o. (v. más adelante) también puede ser útil
en la acné superficial pustulosa.
Los
antibióticos tópicos (tetraciclina, clindamicina y eritromicina)
en vehículos líquidos se están utilizando con cierto beneficio.
Acné
profunda.
Se requiere un tratamiento enérgico para evitar la cicatrización
residual. El tratamiento tópico no es satisfactorio para las
lesiones profundas graves. El tratamiento de los pacientes con pocas
lesiones profundas suele ser un antibiótico de amplio espectro.
Los antibióticos se utilizan para disminuir la P acnes lo que se
consigue en aproximadamente un 90%. Los antibióticos también
disminuyen la síntesis de ácidos grasos en la glándula sebácea
en un 50% y tiene también propiedades antiinflamatorias. Por tanto,
los antibióticos se utilizan para los aspectos antiinflamatorios así
como antimicrobianos.
La tetraciclina es el antibiótico más eficaz y el que produce
menos efectos adversos. Debería administrarse una dosis de 250 mg
4/d o 500 mg 2/d (entre comidas y al ir a dormir) durante 4 sem y,
luego, disminuir la dosis a la cantidad más baja que determina una
buena
respuesta. En ocasiones la dosis debe incrementarse a 500 mg 4/d. En
los pacientes que no responden a la administración de tetraciclina,
puede probarse la minociclina, 100 mg 2/d. Debido a que generalmente
se produce una recaída tras períodos cortos de tratamiento, éste
debe continuarse durante meses o años, siendo sólo 250 o 500 mg/d
suficientes. Durante el embarazo puede utilizarse la eritromicina a
dosis similares. El efecto secundario más frecuente del uso
prolongado de antibióticos es una vaginitis candidiásica. Si la
terapia local y sistémica no erradica este problema, debe
suspenderse el tratamiento con antibióticos. El uso prolongado de
antibióticos también puede provocar una foliculitis pustulosa por
gramnegativos que se observa alrededor de la nariz y en el centro de
la cara. Esta sobreinfección poco frecuente puede ser difícil de
curar; el tratamiento óptimo de esta complicación consiste en la
administración de isotretinoína p.o. (v. a continuación).
La
isotretinoína oral es el mejor tratamiento en los pacientes
en los que fracasa el tratamiento con antibióticos o en los que
padecen acné profunda muy grave. Este medicamento ha revolucionado
el tratamiento de la acné, pero deberían utilizarlo sólo médicos
muy familiarizados con sus efectos adversos. Dado que la
isotretinoína es teratógena, las mujeres que utilizan el fármaco
deben tomar medidas anticonceptivas estrictas mientras dura el
tratamiento y por lo menos 1 mes más después de suspenderlo. Es
importante llevar a cabo pruebas de embarazo antes de iniciar el
tratamiento y con intervalos mensuales. El fármaco se dispensa con
advertencias contra el embarazo. Debido a las graves anormalidades
fetales que pueden producirse si la mujer que está tomando el fármaco
queda embarazada, se aconseja analizar este punto con ella y dar el
consejo médico más indicado. La dosis de isotretinoína suele ser
de 1-1,5 mg/kg/d durante 20 sem. Si el paciente no puede tolerar
esta dosis por sus efectos adversos, debe reducirse a 0,5 mg/kg/d.
El efecto adverso más frecuente, que se observa en aproximadamente
el 90 % de los pacientes, es la sequedad de las conjuntivas y de las
mucosas de los genitales, así como labios secos y fisurados. La
vaselina suele ser beneficiosa para aliviar los síntomas asociados
a la sequedad. Los síntomas musculosqueléticos, dolor o rigidez de
las grandes articulaciones o de la zona lumbar, también pueden
aparecer en aproximadamente el 15 % de los pacientes. En general los
síntomas desaparecen cuando se reduce la dosis. Algunas veces debe
retirarse el fármaco. Antes de iniciar el tratamiento debe llevarse
a cabo un hemograma, un estudio analítico de la función hepática
y niveles séricos de triglicéridos y colesterol. Con excepción
del hemograma, los demás valores deben repetirse al cabo de 2 sem
y, después, 1/mes durante el tratamiento. Los niveles de triglicéridos
pueden aumentar hasta un nivel en el que deba suspenderse el fármaco.
La función hepática sólo se afecta de forma esporádica. Después
de 20 sem de tratamiento, la acné puede ir mejorando. La mayoría
de los pacientes no necesitan una 2a tanda de
tratamiento; si fuera necesario sólo debería reiniciarse después
de haber suspendido la administración del fármaco durante 4 meses.
La necesidad de un nuevo tratamiento es más frecuente en los
pacientes que han recibido una dosis baja (0,5 mg/kg/d). A esta
dosis (muy común en Europa) aparecen menos efectos secundarios,
pero suele requerirse un tratamiento prolongado.
Para
lesiones sólidas es útil la inyección de 0,1 mL de acetónido de
triamcinolona en suspensión de 2,5 mg/mL (la suspensión de 10
mg/mL debe diluirse) dentro del quiste inflamado o del absceso; la
atrofia local (debida al corticoide o a la destrucción de tejidos
por el quiste) suele ser transitoria. En las lesiones aisladas y que
fluctúan resultan con frecuencia ventajosos la incisión y el
drenaje, aunque puede quedar una cicatriz residual.
En
ocasiones es útil la dermoabrasión para las cicatrices pequeñas,
pero su efecto permanente es controvertido.
El
tratamiento con radioterapia no está justificado. Los corticoides tópicos,
especialmente los fluorados, pueden empeorar la acné. Cuando
fracasan otras medidas terapéuticas y la acné parece estar
relacionada con la menstruación, puede probarse una combinación de
estrógeno y progesterona a las dosis anticonceptivas habituales; es
necesario que el tratamiento dure por lo menos 6 meses para valorar
el resultado.
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Es
quizá el padecimiento cutáneo más frecuente en el ser humano; las
lesiones se localizan de preferencia en la cara, pero en formas
severas puede estar comprometido el tórax y llegar incluso a los glúteos
y al tercio superior de las extremidades braquiales y crurales
mostrando comedones, pápulas, papulopústulas, quistes y
cicatrices.
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Medidas
generales y explicaciones