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26-12-00
Tauma de Torax
Dr.
Pablo Cantú Dedes.
2º
año. Medicina de Urgencias.
USACH.
HUAP.
Introducción.
Cualquier
agresión o trauma sobre las paredes del tórax producirá un trauma de tórax.
8 de cada 100000 son letales (LoCicero y Mattox, epidemiología del trauma de tórax,
Surg. Clin. North. Am.1989.) Según estos mismos autores las principales causas
de traumatismo torácico van asociadas a: accidentes de transito (43%),
suicidios (29%), homicidios (22%.)
Los
traumatismos torácicos pueden ser cerrados (contusos) y penetrantes.
Directamente desde la pared torácica, o a través de la vía aérea.
Los
traumatismos no penetrantes de la pared torácica inferior, se asocian
frecuentemente a lesiones abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee
una porción peritoneal intratorácica superior. También estos traumatismos van
asociados a lesiones en el cuello y columna cervical.
En
Chile los traumas cerrados son mayoritariamente por accidente de transito, los
penetrantes son por arma blanca, aunque en la ultima década han aumentado las
heridas por armas de fuego.
El
North American Major Trauma Outcome Study (MTOS) con 15047 pacientes detalla que
por lesión contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión cardiaca el
9%, del diafragma el 7%, de aorta y
grandes vasos el 4% y esófago el 0,5%.
En el
manual de ATLS se plantea que menos del 10 % de los lesionados con trauma de tórax
cerrado requieren tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los
traumatismos penetrantes requerirán cirugía.
Atención y Manejo
prehospitalario.
La
buena atención de esta fase radica fundamentalmente en la eficacia que tengan
los sistemas de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta telefónica,
desplazamiento rápido, por vías adecuadas, la capacitación del personal
adecuado en manejo básico y avanzado, control medico permanente, y la
posibilidad de traslado rápido a un centro asistencial con las posibilidades técnicas
y profesionales adecuadas.
La
asistencia en el lugar del evento debe ser criteriosa y flexible, basado en el método
Estadounidense o Francés.
Todo
lo que se haga, o no se haga, en el sitio del accidente, contribuirá o
empeorara la situación vital del paciente, es por ello que se requiere de una
permanente capacitación del personal de atención prehospitalaria, y de la
población.
¿Qué nos sugiere la
gravedad en un Trauma Torácico?
Impactos
de alta energía:
Caída mayor a 6 metros.
Impactos de alta velocidad.
Pasajeros despedidos del vehículo.
Atropello.
Evidencia
de lesión grave:
Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen o región inguinal.
Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten cara o vías aéreas.
Tórax inestable.
Atención y Manejo
prehospitalario Básico.
En
este punto es de vital importancia lo que la población y curiosos puedan hacer
mientras llega la ayuda solicitada, juegan un papel importante las instituciones
como bomberos y carabineros, así como el personal de salud que pueda
ocasionalmente encontrarse en el lugar del hecho.
Existe
un consenso en que estas medidas básicas serian en este orden:
-
Solicitar ayuda lo antes posible.
-
Evaluación de permeabilidad de la vía aérea con control de columna cervical.
-
Maniobra de “tracción de mandíbula y apertura bucal”, fijando el cuello.
-
Limpieza manual de boca y laringe con “maniobra de gancho”.
-
Respiración de emergencia “boca a boca” o “boca nariz”.
-
Colocación de la victima inconsciente, con respiración adecuada en posición
de seguridad.
-
Control de hemorragias mediante compresión externa y elevación de miembros.
-
Comprobación de existencia de pulsos.
-
Colocación de la victima conciente en “posición de shock”.
-
Traslado de la victima a lugar seguro, con “inmovilización en bloque” o
“tracción de rescate”.
Atención y Manejo Avanzado
en el prehospitalario y hospitalario.
Evaluación primaria:
Se realizara la evaluación y el tratamiento de forma paralela y simultanea al momento en que se avanza en el examen del paciente, esto es ir resolviendo los problemas vitales en la medida que los vamos encontrando, y siempre en este orden y no otro.
Vía
aérea y control de columna cervical.
Permeabilidad,
estabilidad y seguridad de la vía aérea (eventual IOT), aspiración de
secreciones, fijación de columna cervical firme y segura, cricotiroidotomía
por aguja o quirúrgica.
Respiración.
Oxigenación,
movimientos respiratorios, ventilación asistida, oclusión de heridas torácicas
abiertas, toracocentesis y drenajes torácicos.
Circulación
y control de hemorragias.
Compresión
directa de los sitios de hemorragia, evaluación de los pulsos (el paciente
hipovolémico puede no tener pulsos femoral y radial), masaje cardiaco externo,
instalación de dos vías venosas periféricas proximales de grueso calibre para
alto flujo, reposición de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia y
sedación, monitorización cardiaca.
Déficit
neurológicos.
Exposición
corporal y abrigo.
Lesiones torácicas letales: (identificarlas y tratarlas inmediatamente)
Obstrucción
de la Vía Aérea.
Neumotórax
a Tensión.
Neumotórax
Abierto.
Hemotórax
Masivo.
Tórax
Inestable.
Taponamiento
Cardiaco.
Obstrucción
de la Vía Aérea.
La
OVA superior se puede producir por compromiso de conciencia, cuerpos extraños,
secreciones, sangre. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será
inmediata.
Las
formas de manejo de la vía aérea pueden ser “no invasiva” e “invasiva”
, otra clasificación es “vía aérea no quirúrgica” y Vía aérea quirúrgica”.
Consisten
someramente en el manejo manual de la vía aérea, la intubación oro o naso
traqueal, la cricotiroidotomía por punción y quirúrgica y la traqueotomía.
Las
revisaremos con detalle en el tema de vía aérea.
Neumotórax
a Tensión.
Las
causas más comunes son la VM (ventilación mecánica) con PEEP(presión
positiva al final de la espiración), el Neumotórax espontáneo con escape
persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no cierra.
Se
produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde el pulmón o de
la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida,
produciendo el colapso del pulmón ipsilateral.
El
mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto, comprometiendo la
posibilidad de respuesta ventilatoria por parte del pulmón sano, y afectando el
retorno venoso.
Clínicamente
se manifiesta por dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación
de la traquea, ausencia unilateral de MP, timpanismo del pulmón ipsilateral,
ingurgitación yugular y cianosis tardía.
El
tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en 2° EIC en LMC del hemitórax
afectado, siempre por el borde superior de la 3° costilla.
El
tratamiento definitivo es la inserción de un tubo de tórax en el 5° EIC
anterior a la LAM, siempre por el reborde costal superior de la 6° costilla, en
el hemitórax afectado.
Neumotórax
Abierto.
Al
producirse una herida en la pared torácica cuyo diámetro sea superior a 2/3
del diámetro de la traquea, el aire penetrara preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorácica y ambiental y ofrecer menor resistencia
al paso del aire por la herida.
El
tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con un parche generoso
envaselinado o plástico, de forma que tome toda la extensión de esta por tres
de sus bordes, sellando la lesión y dejando una vía de escape regulable (parche
sellado en tres lados.)
El
tratamiento definitivo consiste en la instalación de un tubo de tórax,
distante de la lesión, y el cierre de la herida será quirúrgico.
Causas
de persistencia de neumotórax:
Inadecuada conexión
drenaje – aspirador.
Inadecuada colocación
del drenaje.
Oclusión
bronquial. (Cuerpo extraño, coágulo, rotura).
Roturas
traqueobronquiales.
Grandes
laceraciones pulmonares.
Severa disminución
de la distensibilidad pulmonar.
Hemotórax
Masivo.
Es el
resultado de la acumulación de sangre en la cavidad pleural, igual o superior a
1500 ml.
La
principal causa es la lesión de vasos hiliares y mediastinicos generalmente por
heridas penetrantes, menos frecuente es por desgarro de estos vasos en un trauma
cerrado.
Clínicamente
encontrará un paciente en shock, con colapso de los vasos del cuello por
hipovolemia o con ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades,
hipoxico, ausencia de MP en el hemitórax dañado y matidez a la percusión.
El
tratamiento será simultáneamente con reposición de volumen de forma agresiva
(cristaloides, coloides y sangre), y descompresión del hemitórax lesionado con
un tubo de tórax único N° 28 – 32 f.
Se
hará toracotomía sí:
Deterioro hemodinámico
sin otra justificación.
Persiste un drenaje
superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.
Drenaje superior a
200 ml/hora en 4 horas.
Persistencia de la
ocupación torácica (hemotórax coagulado).
Tórax
Inestable.
Cuando
coexisten fracturas costales múltiples en varias costillas consecutivas se
produce una inestabilidad de la pared con movimiento paradojal y alteración de
la mecánica respiratoria, con la consiguiente hipoxia. La gravedad de la lesión
es directamente proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar en
combinación con el daño de la pared.
Clínicamente
puede no ser detectado en primera instancia por la hipoventilación reactiva al
dolor, y por los movimientos del tórax.
El
tratamiento se basa fundamentalmente en una buena ventilación, eventualmente
mecánica, con oxigenación húmeda adecuada, y tratamiento para el dolor
agresivo, si el paciente no esta en shock la infusión de fluidos debe ser
cuidadosa para evitar la sobrehidratación
y el consiguiente edema pulmonar. Un adecuado y controlado balance hídrico
beneficiara a este paciente mas que a ningún otro.
Taponamiento
Cardíaco.
Producto
de una herida penetrante, en su gran mayoría, pero también puede aparecer por
lesiones de los vasos pericardicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo
cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca elasticidad por ello
pequeñas cantidades de sangre pueden provocar un taponamiento. Desde el punto
de vista clínico se manifiesta por la “tríada de Beck”, que consiste en el
hallazgo de aumento de la presión venosa central, disminución de la presión
arterial y apagamiento de los ruidos cardiacos. La ingurgitación yugular como
muestra de aumento de la presión venosa central puede no manifestarse por
hipovolemia. Ingurgitación yugular con la inspiración en un paciente
ventilando espontáneamente es signo inequívoco de taponamiento cardiaco(signo
de Kussmaul). La DEM al monitor en ausencia de hipovolemia y de neumotórax a
tensión, es sugerente de taponamiento cardiaco. En el tratamiento, la
pericardiocentesis por vía subxifoidea es de elección en el prehospitalario,
para descompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 ml, pero es una
medida de salvataje temporal, actualmente se pregona que en él SU y Hospital no
deben hacerse pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a la preparación
del pabellón, lo que se postula es la incisión subxifoidea en medialuna. La
reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica.
Lesiones torácicas potencialmente letales:
Contusión
Pulmonar.
Contusión
Cardiaca.
Ruptura
Aórtica.
Ruptura
Diafragmática.
Lesiones
del Árbol Traqueobronquial.
Ruptura
Esofágica.
Contusión
Pulmonar.
Esta
se puede presentar con o sin tórax inestable, la falla respiratoria se presenta
de forma tardía, lenta, progresiva y muy sutil.
El
tratamiento definitivo será variable en el tiempo y según las condiciones del
paciente, por ello se requiere de monitoreo constante y reevaluación
permanente, algunos pacientes requerirán VM, otros solo con suplementación de
oxigeno, esto dependerá de las enfermedades concomitantes, de los antecedentes
del paciente y la magnitud de las lesiones. La oximetría de pulso, el control
estricto de Gasometría, el monitoreo electrocardiográfico y un buen equipo de
ventilación mecánica serán básicas para el tratamiento.
Contusión
Cardiaca.
Difícil
de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el personal de salud, atribuyendo
las molestias a la contusión y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por
alto.
La
sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG (arritmias, extrasístoles
mono o bifocales, taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o
claramente un infarto), Eco
cardiografía bidimensional, y una historia compatible.
El
tratamiento será en UTI y se tratara la manifestación clínica o la arritmia
especifica.
Ruptura
Aórtica.
Es
causa de muerte súbita, como resultado de traumatismos cerrados, por laceración
o arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades
tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido en cuestión de
segundos. En aquellos donde la ruptura no es completa, solo el índice de
sospecha podrá facilitarnos el estudio diagnostico (Rx de tórax con mediastino
ensanchado, fx de 1ª y 2ª costillas, borramiento del botón aórtico, desviación
de la traquea ala derecha, opacidad pleural apical, elevación y desviación del
bronquio principal derecho hacia la derecha, depresión del bronquio principal
izquierdo, desviación del esófago con SNG a la derecha.) Ninguno de estos
hallazgos es consistente totalmente, por ello la angiografía en todo paciente
con antecedente de trauma y mediastino ensanchado al Rx debería ser obligatoria,
la ultrasonografía puede ser de ayuda, el TAC no siempre es preciso y se demora
mucho.
El
tratamiento es quirúrgico, con reparación directa o implante de injerto.
Ruptura
Diafragmática.
Es
mas comúnmente diagnosticada en el lado izquierdo por ser más frecuente y
porque en el lado derecho esta el hígado
que oblitera el defecto, la presencia de intestino, estomago o SNG en hemitórax
izquierdo nos conduce al diagnostico. Los traumatismos penetrantes por arma
blanca o de fuego a veces pasan inadvertidos y solo se detectan años después
cuando aparece la hernia diafragmática.
El
tratamiento es la reparación directa con sutura no reabsorvible.
Lesiones
del Árbol Traqueobronquial.
Laringe:
la tríada ronquera, enfisema subcutáneo y crepitación palpable de fractura,
son hechos diagnósticos.
Si la
vía aérea esta obstruida se procederá con IOT, si no es posible se hará
Traqueotomía, no cricotiroidectomía, luego se reparara quirúrgicamente la
lesión.
Traquea:
las lesiones penetrantes son obvias y deben repararse en pabellón, generalmente
se asocian a lesiones de esófago y grandes vasos, las lesiones por trauma
cerrado son más sutiles.
La
broncoscopia es clave en él diagnostico y la reparación es quirúrgica.
Bronquios:
La
lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, ocurren a 2-3 cm de la carina.
Estos pacientes se presentan con hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax
a tensión con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial.
La
broncoscopia confirma él diagnostico.
En la
mayoría de los casos su reparación es quirúrgica.
Ruptura
Esofágica.
El
cuadro es idéntico a la ruptura esofágica postemética, y se sospechara cuando:
neumo o hemotórax a izquierda sin fracturas costales, trauma directo a esternón
o epigastrio con dolor y shock no explicado, salida de partículas de contenido
digestivo por tubo de tórax.
La
conducta será la reparación directa, esofagostomía cervical de escape y
yeyunostomía de alimentación.
Toracotomía en el Servicio de Urgencias.
1. Heridas penetrantes de corazón y grandes vasos.
2. Parada cardiaca en el servicio de urgencia.
3. Lesiones esofágicas.
4. Fragmentos intracardiacos o intravasculares de proyectiles.
5. Defectos masivos de la pared torácica.
6. Lesiones o roturas traqueobronquiales.
7. Taponamiento pericárdico.
8. Rotura de diafragma.
9.
Deterioro hemodinámico sin otra justificación.
10.
Persiste un drenaje superior a 1500 ml en las primeras 12 – 24 horas.
11.
Drenaje superior a 200 ml/hora en 4 horas.
12.
Persistencia de la ocupación torácica (hemotórax coagulado).
Toracotomía diferida.
Hemotórax estabilizado en proceso de coagulación.
Fístula persistente del ductus torácico.
Reparación de lesiones intracardíacas (septum, válvulas).
Lesiones traquebronquiales y esofágicas no diagnosticadas en agudo.
Seudoaneurisma de aorta o grandes vasos.
Por infecciones (empiema, hematoma supurado).
Toracotomía alejada.
Hemotórax organizado.
Hernia diafragmática traumática complicada.
Cuerpos extraños que se complican tardíamente.
Otras lesiones torácicas:
Enfisema
subcutáneo.
Lesión
por aplastamiento.
Neumotórax
simple.
Fractura
de clavícula.
Fracturas
costales.
Fractura
esternal.
Cuerpo
extraño intra torácico.
Empiema
traumático.
Enfisema
subcutáneo.
Ocurre
del paso de aire a los tejidos, generalmente por dilaceración de la pleura y músculos
intercostales.
El
tratamiento es a la lesión que lo provoca.
Lesión
por aplastamiento.
Se
manifiesta por plétora del tronco superior, facial y de los miembros superiores
con petequias. Puede cursar con edema cerebral.
Neumotórax
simple.
Traumatismos
cerrados y penetrantes pueden ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos
violento que en un neumotórax abierto o a tensión. El tratamiento es un tubo
de tórax en 4º- 5º EIC por anterior a LMA, hacia arriba y atrás, y conectado
a una trampa de agua con aspiración, el chequeo por radiografía nos mostrara
la buena ubicación del tórax y su expansión evolutiva.
Este
tubo se retira cuando en 24 hrs., no a existido perdida de aire, y se observa al
paciente por otras 24 hrs.
Fractura
de clavícula.
Se
manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, su angulación hacia
interior puede provocar neumotórax o dañar el plexo braquial.
La
reducción manual y un cabestrillo son el tratamiento que se impone.
Fracturas
costales.
Costal
simple, generalmente en el sitio de impacto y mayor dolor, no se inmoviliza, se
trata el dolor.
Costal
múltiple, observar la posibilidad de contusión pulmonar o volett, no se
inmoviliza, manejo del dolor.
1ª
costilla, asociada a fx de clavícula puede dañar vasos del cuello, se asocia a
trauma de gran energía. Se maneja el dolor y las lesiones concomitantes,
descartando lesiones de columna cervical.
7ª a
12ª costillas, se asocia a traumatismos abdominales. Se trata el dolor y las
lesiones asociadas.
Fractura
esternal.
Poco
frecuente, acompaña a lesiones de aorta y grandes vasos, taponamiento cardiaco,
dolor localizado intenso y Rx confirmatorio.
Si no
hay desplazamiento, se trata solo el dolor. Si hay desplazamiento requiere
reducción y fijación quirúrgica.
Cuerpo
extraño intra torácico.
Generalmente
proyectiles de arma de fuego, se manejan de forma conservadora, evolutivamente.
Se
hará toracotomía en los casos en que éste esté cercano a grandes vasos o sea
material contaminado.
Empiema
traumático.
Se
producen por cuerpos extraños, lesiones del árbol traqueobronquial y por tubos
de tórax, tienen baja incidencia (5%), aquellos por gérmenes gramnegativos se
organizan con rapidez, los por grampositivos pueden permanecer líquidos por
mucho tiempo. En todo caso él diagnostico es por toracocentesis con cultivo
bacteriológico, anaerobios, citoquímico.
El
tratamiento será con tubo de tórax precisando localización por radiología,
antibioticoterapia, kinesiterapia.
Cuando
existe fiebre persistente, leucocitosis mantenida, la cavidad pleural permanece
ocupada, debe plantearse la decorticación y drenaje quirúrgico.
RX de Tórax: ¿Qué se
busca?
1-
Partes
blandas.
Hematomas.
Enfisema
subcutáneo.
Cuerpos
extraños.
Pliegues
cutáneos.
2-
Partes
óseas (fracturas).
Clavícula,
descartar lesión de arteria o vena subclavia y plexo braquial.
Costillas
1ª, 2ª y 3ª, lesiones traqueo bronquial, ruptura de aorta y grandes vasos.
Costillas
10ª y 11ª, rotura esplénica y/o hepática.
Esternón,
contusión cardiaca.
3-
Pleura.
Hemotórax,
no se evalúa en decúbito dorsal.
Neumotórax.
Casquete
apical, rotura de aorta y grandes vasos.
4-
Mediastino.
Neumomediastino,
(neumotórax diferido, rotura traqueobronquial, rotura de esófago, barotrauma
por VM.)
Ensanchamiento
mediastinal, (rotura aórtica, hematoma por rotura de vasos venosos, artefacto
por decúbito.)
Desviación
de la tráquea a la derecha.
Elevación
y desviación a la derecha del bronquio mayor derecho.
Depresión
del bronquio mayor izquierdo.
Desviación
del esófago (SNG)
5-
Parénquima.
Imagen
precoz, contusión pulmonar.
Imagen
diferida, neumonitis broncoaspirativa, embolismo graso, hematomas pulmonares.
Atelectasias,
rotura traqueobronquial, cuerpos extraños.
6-
Diafragma. Sospechar su rotura. Elevación,
o pobre identificación
Dr. Pablo Cantú Dedes.
Residente de Medicina de Urgencias.
USACH – HUAP
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