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La rabia es la zoonosis viral
conocida más antigua, cuya importancia radica en una letalidad cercana al 100%.
El virus es una sola cadena de RNA, pertenece a la familia Rhabdoviridae , género
Lyssavirus tipo 1, tiene forma de bala y mide de 130 a 240 por 65 a 80 nm; su
envoltura está constituida por una capa de lípidos cuya superficie contiene
cinco proteínas estructurales: la G (glico proteína) que alterna con proteínas
M1 y M2 (proteínas matriz); en la nucleocápside se encuentran las pro teínas
N (nucleoproteína), NS (nucleocápside) y L (transcriptasa). La glicoproteína
es el mayor componente antigénico, responsable de la formación de anticuerpos
neutralizantes que son los que confieren inmunidad; sin embargo, es posible que
participen otros mecanismos en la protección contra la enfermedad.
La rabia se transmite a través
de mordedura o contacto directo de mucosas o heridas con saliva del animal
infectado; también se ha documentado su adquisición a través de trasplante
corneal de donador muerto infectado por rabia y no diagnosticado, o por aerosol
en cuevas contaminadas con guano de murciélagos y en personal de laboratorio;
no obstante, que no se ha documentado su transmisión por mordedura de humano a
humano, el virus se ha aislado de la saliva de los pacientes con rabia. Este
virus también se ha identificado en sangre, leche y orina; no se ha documentado
transmisión transplacentaria.
El virus se excreta en el
animal infectado durante cinco días previos a las manifestaciones clínicas,
aunque en el modelo experimental este periodo puede prolongarse hasta por 14 días
antes de la aparición de la enfermedad. El periodo de incubación varía de
cinco días a un año, con un promedio de 20 días. Existe alguna evidencia de
replicación local del virus en las células musculares en el sitio de la
herida; sin embargo, es posible que el virus se disemine al sistema nervioso
central sin previa replicación viral, a través de los axones, hasta el encéfalo,
a una velocidad de 3 mm/h (en el modelo animal), con replicación exclusivamente
en el tejido neuronal. La rabia se manifiesta por un periodo prodrómico que
dura de dos a diez días con signos y síntomas inespecíficos como cansancio,
cefalea, fiebre, anorexia, náusea, vómito y parestesias en el sitio de la
herida, seguidas de dificultad para la deglución, hidrofobia entre el 17 y
50%de los casos, desorientación, alucinaciones visuales u olfatorias, crisis
convulsivas focales o generalizadas, periodos de excitabilidad y aerofobia. En
el 20% de los casos aproximadamente la rabia puede manifestarse como una parálisis
flácida; estas manifestaciones clínicas son seguidas por un periodo de coma y
eventualmente el fallecimiento en la gran mayoría de los casos.
El tratamiento pasteuriano
contra la rabia fue aplicado por primera vez en el hombre el 6 de julio de 1885
por los doctores Grancher y Vapulian bajo la dirección de Luis Pasteur. Desde
entonces millones de tratamientos antirábicos han salvado millones de vidas
humanas en el mundo entero.
A pesar de la eficacia y la inocuidad del tratamiento actual, entre 35000 y
50000 personas mueren cada año de rabia porque no son tratadas. Afección
conocida desde milenios y contra la cual la humanidad posee un tratamiento
eficaz desde hace más de 100 años, la rabia ocupa el décimo lugar entre las
enfermededas infecciosas mortales.
No existe en la actualidad
tratamiento específico para los pacientes con rabia; existen reportes aislados
de sobrevida con medidas de cuidados intensivos, por lo que esta enfermedad se
considera generalmente fatal.
EPIDEMIOLOGÍA
La rabia es una enfermedad
aguda y transmisible por un virus, que primariamente afecta a los animales,
ocasionalmente al hombre y que hasta la fecha a sido fatal. La transmisión al
hombre se produce básicamente por mordedura de un animal rabioso.
La rabia es un padecimiento de
distribución universal a excepción de Australia, que afecta tanto a animales
domésticos como salvajes. En países menos industrializados, la exposición a
animales domésticos (perro y gato) constituye la mayor fuente de la rabia
humana, a diferencia de países como EEUU en donde los animales salvajes
(incluyendo murciélagos) constituyen el reservorio de rabia más importante.
MEDIDAS
DE CONTROL POST- EXPOSICIÓN
1.
Aseo local de la herida con agua y jabón; posteriormente se puede
emplear cloruro de benzalconio al 1%, soluciones yodadas al 5% o alcohol del 40
al 70%.
2.
La sutura de la herida debe diferirse; en caso contrario, deberá
infiltrarse la herida con gammaglobulina humana antirrábica o suero.
3.
La administración de antibióticos y toxoide tetánico debe valorarse en
cada
caso particular.
4.
Inmunoprofilaxia. Suero hiperinmune o gammaglobulina y vacuna
Antirrábica.
Control
del animal sospechoso
1.
El animal (perro o gato) debe ser capturado y mantenido en observación
por un veterinario durante los próximos diez días.
2. En caso de que el animal
sea sacrificado debe tenerse especial cuidado
con
la preservación adecuada del cerebro, con la finalidad de poder
establecer
el diagnóstico definitivo de rabia.
INMUNIZACIÓN
PASIVA
Suero hiperinmune antirrábico.
Se obtiene de caballos hiperinmunizados; contiene 299 UI/ml de anticuerpos
neutralizantes. La dosis recomendada es de 40 UI/kg, la mitad se infiltra en la
herida y el resto por vía intramuscular. Se utiliza sólo cuando no esta
disponible la gammaglobulina hiperinmune, previa desensibilización, ya que su
aplicación puede asociarse a choque anafiláctico y a enfermedad del suero,
esta última en un 15% en niños y hasta en un 50% en adultos .
Gammaglobulina humana antirrábica.
Se obtiene a partir del plasma de donadores hiperinmunizados, contiene 150 UI/ml
de anticuerpos neutralizantes. La dosis recomendada es de 20 UI/kg., la mitad
debe ser infiltrada en la herida y el resto por vía intramuscular. Se encuentra
disponible en frascos de 2 ml (300 UI) o de 10 ml (1500 UI).
Precauciones:
1.
No se debe exceder la dosis indicada por su posible interferencia con la
producción de anticuerpos inducidos por vacuna.
2.
No debe aplicarse en el mismo sitio que la vacuna,
ni en la misma jeringa.
3.
No se recomienda en individuos previamente inmunizados con va cuna de células
diploides.
Tanto el suero como la
gammaglobulina proporcionan una protección inmediata, con duración de
aproximadamente 21 días.
INMUNIZACIÓN
ACTIVA
Tipos
de vacuna
1.
Vacuna de cerebro de ratón lactante tipo Fuenzalida. Fue introducida en
1956. Se prepara a partir de cultivo de virus de la rabia inactivados con luz
ultravioleta en cerebro de ratones re cien nacidos. Es muy inmunogénica. 85 Se
recomienda una dosis diaria por 14 días de 0.5 ml en niños menores de tres años
y 1.0 ml para adultos, por vía subcutánea, en la región periumbilical o
interescapulovertebral. En caso de heridas extensas se recomienda continuar la
vacunación hasta por 21 días. Las reacciones secundarias generalmente son
locales, como dolor, eritema e induración en el sitio de la aplicación, que se
presentan hasta en el 20% de los casos y generalmente al final de la inmunización.
Se calcula que 1 por cada 8000 receptores de vacuna, pueden presentar alguna
complicación neurológica como encefalitis, mielitis transversa, neuropatía
periférica y neuritis. Las complicaciones están en relación directa con el número
de dosis de vacuna y la edad del paciente. En caso de presentarse cualquiera de
estas reacciones adversas debe suspenderse este tipo de vacuna y continuar con
la de células diploides con el esquema señalado en el cuadro 13.
Se
pueden utilizar esteroides en el manejo de las reacciones severas, que pongan en
peligro la vida del paciente.
2.
Vacuna de embrión de pato. Se obtiene a partir de cultivo de virus de la
rabia en embriones de pato inactivados con beta-propionolactona; aunque produce
menos reacciones adversas que la vacuna de cerebro de ratón es menos inmunogénica,
por lo que se dejó de utilizar desde 1982.
Las
complicaciones neurológicas asociadas a la vacuna se han correlacionado a la
inadecuada inactivación del virus y en las vacunas iniciales a la presencia de
tejido neuronal.
3.
Vacunas de células diploides humanas (VCDH). Son desarrolladas en células
diploides humanas; existen dos tipos de éstas: la WI-38 inactivada en
tri-n-butil-fosfato86 y la MRC-5 inactivada en propionolactona y desarrollada en
fibroblastos humanos. Otras vacunas de virus inactivados, han sido desarrolladas
en células diploides pulmonares de feto de mono Rhesus adsorbidas (VRA).87 A
partir de 1976 estas vacunas han sido utilizadas en humanos para profilaxia de
rabia pre y post-exposición en todo el mundo.
Cuadro 13. Esquema de vacunación en pacientes que ya recibieron dosis de vacuna Fuenzalida |
|
Dosis de vacuna Fuenzalida 1-3 4-7 8
o más |
Dosis de vacuna de células
diploides (días) 0-3-7-14-28 0-7-14-28 0-7-14 |
La
dosis de estas vacunas es de l.0 ml intramuscular en el área deltoidea y en los
lactantes en la región anterolateral superior del muslo en los días 0,3,7,14 y
28. En algunos países de Europa se recomienda una sexta dosis. Las reacciones
adversas son menos frecuentes y graves que con las vacunas previas; principal
mente en niños, se reportan efectos locales como prurito, eritema, dolor y
edema en el sitio de la aplicación en el 25% de los vacunados, y reacciones
sistémicas como cefalea, náuseas, mareo, dolor abdominal y mialgias en el 20%
de los casos aproximadamente. Se han descrito casos de síndrome de Guillain
Barré, con recuperación completa, enfermedad similar a la de complejos inmunes
con urticaria, angioedema, artralgias o artritis en aproximadamente el 7% de
pacientes adultos con antecedente de vacunación previa.
Estas
vacunas son estables a temperaturas de 37°C durante un mes y al menos por tres
años y medio a temperaturas entre 2 y 8°C.
4.
Vacunas elaboradas con técnicas de biología molecular. En estas vacunas
recombinantes el genoma que codifica para las glicoproteínas se ha insertado en
el virus vacunal. Ensayos preliminares en el modelo animal sugieren que estas
vacunas estimulan una excelente respuesta inmune.
Mediante
la ingeniería genética se ha inducido la producción de glicoproteínas del
Rhabdovirus en Escherichia coli.
Los
títulos de anticuerpos disminuyen en forma progresiva y después de los dos años
postvacunación el individuo no tiene títulos protectores (0.5 UI), por lo que
en individuos reexpuestos se recomiendan dos dosis con tres días de diferencia.
Indicaciones
de inmunoprofilaxia post-exposición
La inmunización en el
personal médico debe estar limitada a aquellos individuos que han sido mordidos
por enfermos de rabia o que presenten lesiones en mucosas o heridas que han sido
expuestas a saliva, LCR o tejido cerebral de individuos infectados (Cuadro 14).
El comité de expertos en
rabia de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) ha documentado una eficacia
mayor en la prevención de la rabia con el uso de suero antirrábico y vacuna.
Habel y Kaprowski obtuvieron resultados superiores en aquellos animales
expuestos al virus de la rabia tratados con suero y vacuna en comparación con
los que recibieron únicamente vacuna; posteriormente en ensayos de campo en Irán,
se encontró que la mortalidad por rabia en individuos vacunados fue del 12% en
comparación con el 1.5% en individuos que recibieron suero y vacuna.
Indicaciones
de vacuna pre-exposición
Veterinarios, manejadores de
animales o personal de laboratorio expuestos al virus de la rabia, deben recibir
tres dosis de vacuna a los 0, 7 y 28 días, con determinación de anticuerpos séricos
cada 6 meses a 2 años dependiendo del tipo de exposición.
VACUNAS
CONTRA LA RABIA
Control
de la rabia
Todo
animal doméstico (perro, gato) debe ser vacunado contra la rabia.
Cuadro 14. Esquema de inmunoprofilaxia |
|||
Estado del animal independientemente del antecedente de vacunación |
|||
Naturaleza del contacto |
Al momento de la exposición |
10 días* |
Tx** |
|
Sano |
|
Ninguno |
2. Sin contacto |
|
|
Ninguno |
|
Probablemente rabioso |
Sano |
Se inicia Tx y se suspende si el animal está sano |
|
|
Rabioso |
Se continúa la vacunación y se inicia suero o gammaglobulina |
4. Lamedura de las mucosas, mordedura grave (múltiples o situadas en cara, cabeza, cuello o dedos) |
Con o probable rabia |
|
Se inicia suero o gammaglobulina y vacuna |
|
|
Sano |
Se suspende vacuna |
*El
animal debe ser observado por un veterinario. **
Tx: Tratamiento. Sí no se captura o conoce al animal el individuo debe recibir esquema completo de vacunación. |
Presentación:
Env.
Con 1 dosis en 1 jer. prell. De 2ml.
Acción
terapéutica:
Inmunoglobulina
humana antirrábica.
Indicaciones:
Debe ser inyectada lo más rápidamente
posible luego de la exposición. Si la iniciación del tratamiento se demora por
cualquier motivo, las Inmunoglobulinas Antirrábicas deben también ser dadas,
sin tener en cuenta el intervalo entre la exposición y el tratamiento, hasta el
8vo. día luego de que sea administrado la 1ra. dosis, de vacuna. El virus rábico
es transmitido usualmente por la mordedura de un animal rabioso, pero puede
ocasionalmente penetrar la piel erosionada contaminada con saliva de animales
infectados. La progresión del virus luego de la exposición se cree que sigue
la vía neural y el tiempo entre la exposición y los signos clínicos está en
función de la proximidad de la mordedura (o abrasión) con el sistema nervioso
central y la cantidad de virus inyectado. El período de incubación de la
enfermedad es usualmente de 2 a 6 semanas, pero puede ser menor sólo una
semana. Luego del comienzo del tratamiento postexposición con la vacuna antirrábica,
es necesario esperar aproximadamente una semana para el desarrollo de la
inmunidad; sin embargo, el valor de la inmunización pasiva inmediata con
Inmunoglobulina Antirrábica (humana) no puede dejar de ser enfatizado.
Contraindicaciones:
Como
el riesgo fatal de la rabia deja de lado todas otras consideraciones, no existe
contraindicaciones para el producto.
Efectos colaterales:
La mordedura debe ser lavada
cuidadosamente con jabón y enjuagada abundantemente con agua. Las soluciones de
amotino cuaternario se recomiendan usualmente como desinfectante. Luego del
tratamiento local, la inspección temprana de la mordedura puede complementarse
con la aplicación del producto (también es posible la infiltración alrededor
de la mordedura). Debe hacerse profilaxis, antitetánica y el riesgo de infección
microbiana se debe prevenir con administración de antibióticos. La decisión
concerniente al tratamiento dual con Imogam Rabia y vacuna antirrábica como
tratamiento postexposición debe ser tomada bajo la responsabilidad del centro
antirrábico. Se requiere supervisión médica en caso de intolerancia a la
sangre o a los derivados sanguíneos. La vía intravenosa está estrictamente
contraindicada (riesgo de shock). Por lo tanto, se debe cerciorar que la aguja
no penetre por vía sanguínea. Uso durante el embarazo y la lactancia: El
embarazo no es una contraindicación a la terapéutica antirrábica postexposicón.
Reacciones adversas:
Posibilidad de dolor local. Más
raramente una reacción general menor con ligera febrícula. En case de
sensibilización conocida a la sangre o a derivados sanguíneos debe ser
empleado un antihistamínico de síntesis.
Conservación:
Entre
+2 y+8 grados centígrados. No congelar. Duración de la estabilidad: 18 meses.
Presentación:
Jeringa
prellenada por 2 ml con 300 U.I.
Trabajo enviado por:
Cela Beatriz Duran
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