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La Morfina
La Morfina fue sintetizada por
primera vez en 1,905 por Frederick Serturner, (Catedrático de la Universidad de
Hannover) y la denominó como Morfina en honor a "Morfeo" Dios del sueño.
Es el anestésico mas poderoso que conoce la
medicina por su gran capacidad de afectar el centro regulador del dolor del
cerebro.
Para su obtención el Opio es
reaccionado con Cloruro de Calcio, Amoníaco y Acetona, sometidos a calor en
etapas de lavados y relavados hasta la obtención del producto.
Se presenta en forma líquida (Inyectable), en
polvo, en pastillas o Cápsulas.
La morfina es un alcaloide
fenantreno del opio siendo preparado el sulfato por neutralización con ácido
sulfúrico. La morfina, es una sustancia controlada, opioide agonista utilizada
en premedicación, anestesia, analgesia, tratamiento del dolor asociado a la
isquemia miocárdica y para la disnea asociada al fracaso ventricular izquierdo
agudo y edema pulmonar. La morfina es un polvo blanco, cristalino, inodoro y
soluble en agua. La estructura molecular es (C17H19NO3)2 H2SO4 5H20 con un peso
molecular 758.83. El sulfato de morfina es quimicamente designado como sulfato
7,-8-Didehidro-4, 5-epoxi-17-metill-(5a,6a)morfinan-3,6-diol sulfato (2:1)(sal),
pentahidrato, con la siguiente fórmula estructural:
El preciso mecanismo de acción
de la morfina y otros opioides no es conocido, aunque se cree que esta
relacionado con la existencia de receptores estereoespecíficos opioides presinápticos
y postsinápticos en el sistema nervioso central (SNC) y otros tejidos. Los
opioides imitan la acción de las endorfinas produciendo una inhibición de la
actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una hiperpolarización
neuronal con supresión de la descarga espontanea y respuestas evocadas. Los
opioides también interfireren en el transporte transmembrana de iones calcio y
actua en la membrana presináptica interferiendo con la liberación del
neurotransmisor.
El efecto primario de la
morfina se manifiesta en el SNC y órganos que contienen músculo liso. La
morfina produce analgesia, euforia, sedación, disminución de la capacidad de
concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo, pesadez en los
miembros, sequedad de boca, y prurito. La morfina es improbable que produzca
depresión miocárdica o hipotensión directamente. Sin embargo, la reducción
del tono del sistema nervioso simpático en las venas periféricas produce un
estancamiento con reducción del retorno venoso, gasto cardiaco y presión
arterial. La morfina puede reducir la presión arterial por inducir histamino
liberación, o bradicardia por aumento de la actividad del vago. La morfina
puede también tener un efecto directo depresor sobre el nodo sinusal y actuar
disminuyendo la conducción por el nodo aurículo-ventricular. La morfina
produce depresión respiratoria dosis dependiente principalmente mediante un
efecto depresor directo sobre el centro de la respiración en el cerebro. Este
se caracteriza por disminución de la respuesta al dióxido de carbono aumento
de la PaCO2 basal y desplazamiento de la curva de respuesta al CO2
a la derecha. La morfina disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la presión
intracraneal con ventilación controlada. La morfina puede causar rigidez
muscular, especialmente en los músculos abdominales y torácicos, cuando es
administrada a grandes dosis. La morfina puede causar espasmo del tracto biliar
y aumentar las presiones del conducto biliar común que puede asociarse a
distress epigástrico o cólico biliar. El estreñimiento puede acompañar a la
terapia con morfina secundaria a la reducción de las contracciones peristálticas
de los intestinos y aumento del tono del esfinter pilórico, válvula ileocecal
y esfinter anal. La morfina puede causar vómitos y náuseas por estimulación
directa de la zona trigger quimioreceptora en el suelo del cuarto ventrículo,
por aumento de las secreciones gastrointestinales y disminución de la propulsión
intestinal. La morfina aumenta el tono y la actividad peristáltica del ureter.
La morfina deprime el reflejo de la tos por efecto directo sobre la médula.
La morfina es administrado
normalmente por vía intravenosa en el periodo perioperatorio con una inciación
del efecto de menos de un minuto con un efecto analgésico pico que aparece a
los 20 minutos de la inyección. La morfina intramuscular tiene una iniciación
del efecto de unos 15-30 minutos, y un efecto pico de 45-90 minutos. La absorción
de la morfina del tracto gastrointestinal no es fiable, sin embargo, esto no
excluye su uso con dosis más grandes para lograr niveles analgésicos. La
duración de acción es de unas 4 horas. Los niveles plasmáticos de morfina no
se correlacionan con la actividad farmacológica, reflejando una demora en la
penetración de la morfina a través de la barrera hematoencefálica. La pobre
penetración de la morfina en el SNC es por su relativamente pobre solubilidad
en lípidos (1), 90% de ionización a pH fisiológico (2), unión a las
proteinas (3), y conjugación con el ácido glucurónico (4).
La morfina es metabolizada
primariamente por conjugación con el ácido glucurónico en el hígado y otro
lugares, especialmente en riñones. Alrededor del 5-10% de la morfina aparece
como morfina-6-glucuronido, un metabolito activo que produce analgesia y depresión
de la ventilación acumulandose en pacientes con insuficiencia o fallo renal.
La vida media de eliminación
es de 114 minutos para la morfina y de 173 minutos para la
morfina-3-glucuronido, un inactivo y predominante metabolito.
La morfina esta indicada para
el control del dolor severo y se usa en premedicación, analgesia, anestesia,
tratamiento del dolor asociado con isquemia miocárdica, y/o disnea asociada con
el fallo ventricular izquierdo agudo y edema pulmonar.
PRECAUCIÓN: Puede aparecer depresión neonatal debido a que la
placenta no ofrece dificultad al paso de los opioides por la placenta. El uso crónico
en la madre de opioides puede producir adición intrauterina. La morfina debe
ser utilizada con precaución en pacientes con traumatismo craneoencefálico o
patología intracraneal. La morfina puede oscurecer el curso clínico de estos
pacientes y la depresión ventilatoria puede conducir a un aumento de la presión
intracraneal.
La morfina está
contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a la droga, en pacientes con
depresión respiratoria en ausencia de equipo de resucitación y en pacientes
con asma agudo o severo. La respuesta anafiláctica a la morfina es rara. Más
normalmente se ve una liberación de histamina por los mastocitos.
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Cardiovascular:
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Hipotensión, hipertensión,
bradicardia, y arritmias |
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Pulmonar:
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Broncoespasmo, probablemente
debido a efecto directo sobre el músculo liso bronquial |
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SNC: |
Visión borrosa, síncope,
euforia, disforia, y miosis |
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Gastrointestinal:
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Espasmo del tracto biliar,
estreñimiento, náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico
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Las reacciones alérgicas
incluyen prurito y urticaria.
La depresión ventilatoria
puede ser potenciada por anfetaminas, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos,
e inhibidores de la monoamino oxidasa. Las drogas simpaticomiméticas pueden
aumentarla analgesia producida por los opioides. Los efectos sobre el sistema
nervioso central y respiratorio son potenciados por el alcohol, sedantes, narcóticos,
antihistamínicos, fenotiazinas, butirofenonas, inhibidores de la aminooxidasa,
antidepresivos tricíclicos y cimetidina.
Dosis
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Intravenosa:
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2-15 mg (0.05-0.2 mg/kg en
pacientes pediátricos; máximo 15 mg); Induccción dosis de 1 mg/kg IV.
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Oral: |
10-30 mg cada 4 horas si es
necesario; liberación lenta, 15-60 mg cada 8-12 horas. |
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Intramuscular/subcutanea:
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2.5-20 mg (0.05-0.2 mg/kg en
pacientes pediátricos; máximo 15 mg). |
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Rectal: |
10-20 mg cada 4 horas.
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Intratecal:
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Adultos, 0.2 a 1.0 mg.
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Epidural:
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Adultos, 3 a 5 mg.
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La morfina puede utilizarse
por vía oral, intramuscular, intravenosa, subcutanea, rectal o como analgésico
intratecal o epidural. Las dosis deben ser individualizadas tomando en cuenta la
edad, peso, estado físico, medicaciones, patología asociada, tipo de anestesia
utilizado, y procedimiento quirúrgico.
Bibliografia
PREJUICIOS SOBRE EL USO DE LA MORFINA
Muchos, la mayoría de los
enfermos de cáncer, sufren dolor de diversa intensidad porque no se les
suministran los analgésicos que precisan, tanto cualitativamente como
cuantitativamente. Ello se debe en gran medida a que tanto los sanitarios como
la población general, tienen una serie de prejuicios acerca de los analgésicos
opioides, de forma que no se utilizan o se utilizan de forma inadecuada e
insuficiente.
A continuación se enumeran algunos de los más frecuentes.
La morfina es peligrosa porque causa
depresión respiratoria
Es extremadamente raro que la
morfina oral provoque una depresión respiratoria cuando se utiliza para
neutralizar el dolor provocado por el cáncer. Piénsese que el dolor es un
potente antagonista de la depresión respiratoria provocada por los narcóticos.
Por este motivo debemos tener precaución cuando un enfermo está recibiendo
morfina para controlar su dolor y se decide realizar alguna técnica antiálgica
específica, por ejemplo un bloqueo nervioso neurolítico. Al desaparecer el
dolor por el bloqueo, debemos disminuir la dosis de morfina.
La morfina no es peligrosa si
se ajusta la dosis enfermo por enfermo, de forma individualizada y con la
seguridad de que el dolor que estamos tratando es sensible a este analgésico.
La
morfina por vía oral es inefectiva
Desde hace 2 años, miles de
enfemmos de cáncer han controlado su dolor por medio de Morfina oral en las
instituciones inglesas llamadas "Hospice" y su uso se está
extendiendo a otros muchos países.
Bien es verdad que la morfina
por vía oral se absorbe mal. Por eso hay que dar del doble al triple de la
cantidad que se usaría por vía parenteral. Desconocer este extremo hace que
algunas enfermeras se asusten cuando ven que a un enfermo se le pautan 200 ó
300 mg de morfina cada 4 horas.
La
morfina provoca euforia
Generalmente se confunde la
euforia con la sensación de bienestar que experimenta el enfermo al ser
aliviado de su dolor. Sucede que el enfermo estaba disfórico como consecuencia
de su dolor y ahora le vemos en paz y más optimista.
Esta creencia se deriva en
parte de las obras literarias de escritores que consumian opio o sus derivados,
como Quincy y Cobridge y de los estudios clínicos llevados a cabo con
drogodependientes. Ninguna de estas circunstancias son aplicables a los enfermos
que consumen morfina para controlar su dolor.
La morfina provoca acostumbramiento
A este fenómeno actualmente
se le denomina farmacodependencia y la OMS lo define así:
"Un estado psíquico y a veces también físico,
que resulta de la interacción de un organismo vivo y de un fármaco,
caracterizado por reacciones comportamentales y de otro tipo que incluyen
siempre una pulsión a ingerir el fármaco de manera continua y periódica para
experimentar el efecto psíquico y/o evitar el sufrimiento causado por su
ausencia. Puede o no haber tolerancia".
Con arreglo a esta definición, el Comité de
Expertos en Drogodependencia de la OMS, no ha comunicado ningún caso de
drogodependencia yatrógena en enfermos de cáncer.
La experiencia diaria lo
demuestra cuando, a un enfermo que ya no precisa la morfina se le suprime sin
ningún problema (con la precaución de hacerlo progresivamente si la tomaba
desde más de 3 o 4 semanas).
Sin embargo, hay que tener precaución con los
pacientes que tienen antecedentes de abuso de fármacos. Con estos pacientes se
corre el riesgo de infra-valorar el dolor y no suministrarle las dosis
suficientes ("es un drogadicto"), o por el contrario, no tener en
cuenta su situación y suministrárselo en exceso.
La
tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente
Aunque, en efecto, se produce
el fenómeno de tolerancia, cuanto más largo es el tratamiento con morfina,
menos importante es el fenómeno. Por este motivo muchos Médicos tienen el
miedo infundado de que a largo plazo la morfina no será efectiva.
La mayoría de las veces en
que la dosis de morfina debe ser aumentada de forma importante, se debe al
progresivo crecimiento del tumor. Este hecho provoca un aumento del dolor que, lógicamente,
requiere un aumento de las dosis de analgésicos.
Si
a un paciente de cáncer le han prescrito morfina, quiere decir que está muriéndose
Desafortunadamente, esta
observación es con frecuencia cierta, en el contexto en que está formulada.
Con demasiada frecuencia, al enfermo sólo se le concede el beneficio de un
analgésico potente cuando está moribundo. En tales circunstancias, el uso de
la morfina (generalmente por via parenteral), parece precipitar la muerte del
enfermo, ya agotado y desmoralizado.
Si el paciente tiene morfina en casa,
se la robarán
Hasta el momento no se ha comunicado ni un solo
caso en este sentido. Siempre que se habla de la morfina, pensamos en el
submundo de la droga asociada a la delincuencia. Este mundillo está muy lejos
de un hogar anónimo donde un enfermo de cáncer tiene un frasquito con solución
de morfina.
El
paciente usará la morfina para suicidarse
El suicidio entre los enfermos de cáncer, no es más
frecuente que en la población general. De todas maneras, cuando un enfermo de cáncer
decide quitarse la vida, utiliza otros métodos. No se ha comunicado ningún
caso de alguien que haya utilizado la solución de morfina con este fin.
Es
una especie de muerto que vive
En realidad, quienes están
condenados a ser "una especie de muerto que vive", son aquellos
enfermos a quienes no se les suministran los analgésicos adecuados. El uso
correcto de la morfina, si no es demorado hasta que sea un moribundo, le permite
vivir una vida más normal de cuanto sería posible de otra manera. Una visita a
cualquier Unidad de Cuidados Paliativos demuestra la verdad de esta afirmación.
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